Внешний осмотр пациента

28 Октября в 10:08 3492 0


Внешний осмотр больного проводится при дневном или искусственном освещении: оценивается состояние век, глазницы, других структур. При необходимости применяется пальпация.

Перед началом внешнего осмотра необходимо обратить внимание на форму, размеры головы и лицевого черепа, на симметричность правой и левой половины лица и отдельных его частей. Асимметрия может быть результатом отека и припухлости мягких тканей, уменьшения верхней челюсти, «западания» глазницы. 

Следующим шагом является исследование положения глазного яблока в глазнице. В нормальном состоянии оно почти не выступает из нее и размещается ближе к внешнему краю. При наличии патологии можно обнаружить смещение глазного яблока вперед (экзофтальм), назад (энофтальм) и боковое смещение. 

С помощью экзофтальмометров можно определить выстояние глазного яблока из орбиты. В клинической практике широко используется зеркальный экзофтальмометр Гертеля (рис. 1). Принцип исследования состоит в определении положения вершины роговицы, которое отображается на зеркальной поверхности прибора относительно его шкалы. По разнице выстояния глазных яблок определяется степень экзофтальма. 

Экзофтальмометр Гертеля
Рис. 1. Экзофтальмометр Гертеля

Неподвижная рамка прибора прикладывается специальной выемкой к наружному краю глазницы правого глаза, затем подводится правая рамка (подвижная) к глазнице левого глаза и плотно к ней прижимается. Далее определяется расстояние между наружными краями глазниц (базис) по шкале, нанесенной на штанге. В нижнем зеркале врач видит роговицу пациента в профиль, а в верхнем — миллиметровую шкалу; во время исследования врач должен смотреть обоими глазами. В 30—40 % случаев выстояние правого и левого глазного яблока одинаковое; разница в 1 мм наблюдается в 50—60 % случаев, в 1,5—2 мм — в 3 % случаев. В норме эта разница равна 1— 2 мм. Средняя величина выстояния вершины роговицы составляет 16,6—17 мм. У детей младше 4 лет она варьирует от 10 до 13 мм, в 20—24 года равна 17,46 мм, в 60 лет — около 17 мм. Ориентировочно выстояние глазного яблока можно определить с помощью линейки (рис. 2). 

Определение выстояния глазного яблока с помощью линейки
Рис. 2. Определение выстояния глазного яблока с помощью линейки

Причинами экзофтальма могут быть новообразования глазницы, ретробульбарные кровоизлияния, заболевания щитовидной железы и пр. Энофтальм чаще всего наблюдается при старческой атрофии клетчатки глазницы, синдроме Горнера, переломах нижней стенки глазницы с расхождением костных обломков. 

Также оценивается объем движений глазного яблока. С этой целью пациенту при неподвижном положении головы предлагают следить за объектом, движущимся в разных направлениях. При максимальном отклонении глазного яблока наружу (в сторону виска) наружный край роговицы в норме должен достигать боковой спайки век, в сторону носа — области слезного мясца. Если взгляд направлен книзу, верхнее веко прикрывает более половины роговицы, прямо — верхнее веко прикрывает poговицу приблизительно на 2 мм. 

Для выявления нарушений расположения глаз определяется положение светового рефлекса на роговице. Луч от лампы, находящейся слева от больного, офтальмоскопом направляется на роговицу обоих глаз. В случае правильного расположения глазных яблок (ортофория) в центре роговицы появляется рефлекс от источника света.

При наружном осмотре век обращают внимание на их положение и движение. Можно наблюдать врожденное полное отсутствие века или колобому, которая сходна с расщелиной верхней губы (заячья губа); полулунную складку кожи, нависающую над медиальной спайкой век (эпикантус); укорочение века; нависание кожи век (блефарохалазис) в результате мышечной слабости. В норме веки должны прилегать к глазному яблоку и плотно смыкаться. При патологии можно обнаружить птоз (опущение века), лагофтальм (несмыкание глазной щели), заворот, выворот век, блефароспазм. 


Также необходимо оценить состояние кожи век, ее цвет, наличие отека, новообразований, гиперемии. Осматривая края век, обращают внимание на наличие ресниц, характер их роста, появление чешуек, корочек, кист, новообразований. Частота мигательных движений век в норме составляет 12 в 1 мин. При некоторых заболеваниях этот показатель может увеличиваться или уменьшаться. 

Дальше осматривают слезные органы — слезную железу, слезные канальцы, слезный мешок, слезные точки, носослезный проток.  

Слезные точки расположены на заднем лимбе каждого века и погружены в слезное озеро. Важно оценить не только их расположение, но и выраженность. При воспалительных процессах в слезном мешке при нажатии на него из слезных точек появляется гной. Аппарат, продуцирующий слезу, состоит из маленьких дополнительных слезных желез и основной слезной железы, которая имеет орбитальную и вековую (пальпебральную) часть. Наружному осмотру доступна лишь вековая часть. Во время осмотра обращают внимание на изменение цвета железы, ее размеров, наличие пленок, кист, абсцессов и пр. 

Функциональная проходимость слезных путей изучается с помощью специальной пробы с колларголом: 3 % раствор колларгола (или 1 % раствор флюоресцеина) закапывают в конъюнктивальный мешок и засекают время обесцвечивания поверхности глазного яблока. Если через 1—5 мин глазное яблоко начнет обесцвечиваться, то всасывательная функция канальцев сохранена и слеза свободно попадает в слезный мешок, т. е. проба положительная. Проба считается замедленной в случае обесцвечивания глазного яблока на протяжении 6—-10 мин и отрицательной — если краситель остается в конъюнктивальном мешке более 10 мин. Вторая часть этой пробы позволяет оценить функцию носослезного протока. Ватный тампон вводится в нижний носовой ход. Появление в нем красителя через 5 мин свидетельствует о положительном результате пробы. Если тампон окрашивается через 6—20 мин, проба считается замедленной, если через 20 мин и более — отрицательной. 

В случае отрицательной пробы, что может свидетельствовать о наличии механической преграды или о функциональной недостаточности слезного аппарата, проводится промывание слезных путей.

Составной частью общего обследования больных является осмотр соединительной оболочки (конъюнктивы) век. Большое значение он приобретает при заболеваниях переднего отрезка глаза, его травмах. Анатомические особенности строения век (хрящ в верхнем веке по сравнению с нижним плотнее и большего размера) предопределяет необходимость овладения методикой выворачивания верхнего века для его тщательного обследования.

При осмотре нижнего века больному предлагают смотреть вверх; врач одновременно большим пальцем, упирающимся в край глазницы, оттягивает веко книзу (рис. 3). Для того чтобы вывернуть верхнее веко, больной должен смотреть вниз, не закрывая глаз. Веко необходимо немного оттянуть от глазного яблока, захватив указательным и большим пальцами правой руки ресницы верхнего века, а потом указательным пальцем левой руки или стеклянной палочкой сместить верхний край хряща книзу и одновременно оттянуть правой рукой ресницы вверх. Вывернутое веко нужно прижать к глазному яблоку, отдернув палец левой руки или палочку. В норме конъюнктива век бледно-розовая, гладкая, блестящая, прозрачная и влажная. Через нее просвечивают мейбомиевы железы. 

Для дальнейшего осмотра глазного яблока применяются инструментальные методы.

Осмотр конъюнктивы нижнего века
Рис. 3. Осмотр конъюнктивы нижнего века

Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.
Офтальмология
Похожие статьи
показать еще
 
Офтальмология