Клиническая оптическая когерентная томография: зрительный нерв в норме

25 Октября в 12:10 5453 0


Зрительный нерв (n. opticus) начинается в области зрительной части сетчатки диском зрительного нерва (ДЗН), выходит из глазного яблока через решетчатую пластинку склеры, в глазнице направляется назад и медиально, затем проходит через костный зрительный канал в полость черепа. Диск зрительного нерва (ДЗН) является единственным его участком, за состоянием которого можно наблюдать офтальмоскопически. Он располагается в носовой части глазного дна на расстоянии 2,5—3 мм от заднего полюса и на 0,5—1 мм книзу от него. 

В норме ДЗН розового цвета, его височная половина всегда бледнее носовой. Цвет диска обусловлен количеством питающих его капилляров. Более интенсивный цвет диска зрительного нерва у детей и молодых людей, с возрастом он бледнеет. Диаметр диска зрительного нерва варьирует от 1,2 до 1,8 мм. Существует прямая корреляция между размерами ДЗН и длиной оси глаза. 

Аксоны, направляющиеся к ДЗН, прежде чем круто изменить свой ход и сформировать в склеральном отверстии на выходе из глаза начало ствола зрительного нерва, участвуют вместе с нейроглией в образовании основной конструкции диска — неврального или нейроретинального кольца. Оно имеет наибольшую ширину в нижнем отделе ДЗН и наименьшую — в височном. 

В центральной части ДЗН имеется небольшое по площади и по высоте углубление, называемое физиологической экскавацией, в котором расположен фиброглиальный тяж, содержащий центральные сосуды сетчатки. В практической офтальмологии представление о сохранности нейроретинального кольца, а вместе с ним и зрительных функций складывается косвенно, так как с площадью ДЗН сопоставляют не площадь сохранившегося кольца, а размеры экскавации. Определяют, какую долю от диаметра ДЗН, принятого за единицу, составляет диаметр экскавации. Это соотношение cup/disk, или Э/Д выражают десятичной дробью. В норме оно не превышает 0,46. С возрастом за период с 30 до 70 лет Э/Д увеличивается на 0,1. 

Количество нервных волокон в ДЗН индивидуально и варьирует от 700000 до 1200000, их число постепенно уменьшается с возрастом. Ежегодная потеря аксонов составляет около 4000. Нормальный слой нервных волокон сетчатки составляет 134±4 мкм. Наибольшее значение слой нервных волокон имеет в верхних и нижневисочных отделах. При дистрофических процессах происходит его истончение. Участки истончения слоя нервных волокон вокруг ДЗН, по данным ОСТ коррелируют с дефектами поля зрения и потерей нейроглии. 

Область диска зрительного нерва не содержит светочувствительных элементов и физиологически представляет собой слепое пятно (рис. 1). 

Биомикроскопия диска зрительного нерва в норме.
Рис. 1. Биомикроскопия диска зрительного нерва в норме. 

Визуальная оценка с помощью традиционных методов офтальмоскопии, биомикроскопии или фотографирования ДЗН субъективна, и расхождения в оценке даже опытных специалистов значительны. В 1988 г. F. Kruse et al. впервые показали перспективность оптической когерентной томографии для оценки сетчатки и диска зрительного нерва. Методика, имеющая огромные возможности в диагностике ретинальной, главным образом макулярной патологии, для оценки ДЗН интенсивно не использовалась. 

Благодаря высокой разрешающей способности ОСТ, возможно измерить толщину слоя нервных волокон в микронах. Слой нервных волокон имеет высокое обратное рассеивание и таким образом контрастирует с промежуточными слоями сетчатки, так как аксоны нервных волокон ориентированы перпендикулярно пучку ОСТ наконечника. Томографию диска зрительного нерва можно проводить радиальными и кольцевыми сканами.

Радиальные сканы через ДЗН позволяют получить изображение диска в поперечном сечении и оценить диск, экскавацию, толщину слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне, а также угол наклона нервных волокон относительно поверхности ДЗН и сетчатки (рис. 2, 3). 

ОСТ диска зрительного нерва в норме. На радиальном скане, выполненном параллельно папилломакулярному пучку, четко определяется склеральное кольцо диаметром 2 мм, физиологическая экскавация. Сетчатка и хориокапилляры заканчиваются у края диска. Слой поверхностных нервных волокон распространяется на ДЗН в виде фибрилл зрительного нерва. В перипапиллярной зоне слой нервных волокон возвышается над уровнем сетчатки. С носовой стороны слой нервных волокон идущих к зрительному нерву значительно тоньше, чем по ходу папилломакулярного пучка, т.к. нервных волокон здесь значительно меньше. Нервные волокна в перипапиллярной зоне расположены практически параллельно поверхности сетчатки.
Рис. 2. ОСТ диска зрительного нерва в норме. На радиальном скане, выполненном параллельно папилломакулярному пучку, четко определяется склеральное кольцо диаметром 2 мм, физиологическая экскавация. Сетчатка и хориокапилляры заканчиваются у края диска. Слой поверхностных нервных волокон распространяется на ДЗН в виде фибрилл зрительного нерва. 
В перипапиллярной зоне слой нервных волокон возвышается над уровнем сетчатки. С носовой стороны слой нервных волокон идущих к зрительному нерву значительно тоньше, чем по ходу папилломакулярного пучка, т.к. нервных волокон здесь значительно меньше. Нервные волокна в перипапиллярной зоне расположены практически параллельно поверхности сетчатки.


ОСТ диска зрительного нерва в норме. На радиальном скане перпендикулярно папилломакулярному пучку видно, что слой нервных волокон у ДЗН занимает почти всю толщину сетчатки.
Рис. 3. ОСТ диска зрительного нерва в норме. На радиальном скане перпендикулярно папилломакулярному пучку видно, что слой нервных волокон у ДЗН занимает почти всю толщину сетчатки.

Трехмерная информация параметров диска может быть получена на основе серии томограмм, выполненных в различных меридианах, и позволяет измерить толщину слоя нервных волокон в различных участках вокруг ДЗН и оценить их структуру. «Развернутая» томограмма представляется в виде плоского линейного снимка (рис. 4). Толщина слоя нервных волокон и сетчатки автоматически может быть обработана компьютером и представлена на экране как усредненная величина всего скана, квадранта (верхнего, нижнего, височного, носового), часа или индивидуально для каждого скана, содержащего снимок. Эти количественные измерения можно сравнивать со стандартными нормальными значениями или значениями, полученными во время предыдущих обследований. Это позволяет выявлять как локальные дефекты, так и диффузную атрофию и может быть использовано для объективной диагностики и мониторинга патологических процессов при нейродегенеративных заболеваниях.

Кольцевая томограмма диаметром 3,4 мм, выполненная вокруг ДЗН. Слои сетчатки хорошо дифференцируются, толщина их соответствует норме.
Рис. 4. Кольцевая томограмма диаметром 3,4 мм, выполненная вокруг ДЗН. Слои сетчатки хорошо дифференцируются, толщина их соответствует норме.

Оптическая когерентная томография в офтальмологии 
под ред. А.Г. Щуко, В.В. Малышева
Похожие статьи
показать еще
 
Офтальмология