Клиническая оптическая когерентная томография: центральная серозная хориоретинопатия

25 Октября в 11:35 2120 0


Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХР) представляет собой отслойку нейросенсорной сетчатки вследствие просачивания жидкости в одной или нескольких точках через дефекты пигментного эпителия сетчатки (ПЭС). ЦСХР возникает преимущественно у мужчин в возрасте от 20 до 45 лет [Водовозов А.М., 1986]. Если отслойка нейроэпителия развивается вблизи фовеа, пациент будет ощущать ухудшение зрения, если же процесс протекает периферичнее, то он может остаться незамеченным. 

Типичными симптомами заболевания являются ухудшение центрального зрения, метаморфопсии, снижение цветового зрения, транзиторная гиперметропизация. С помощью сетки Амслера может быть выявлена центральная скотома. Процесс, как правило, носит односторонний характер, лишь в 10-20 % бывает двусторонним. Заболевание возникает остро и самостоятельно проходит через какое-то время. В то же время повторяющиеся атаки ЦСХР (рецидивы заболевания отмечаются приблизительно у 50 % больных) могут привести к значительному ухудшению центрального зрения. 

Этиология и патогенез данного заболевания остаются невыясненными до настоящего времени, что создает трудности в эффективном лечении. Механизм развития ЦСХР связан с увеличением проницаемости хориоидальных сосудов, что приводит к ослаблению связей между мембраной Бруха и повреждению ПЭС. По мнению ряда авторов [Moreira С., Verdaguer J., 2000], имеют место также дефекты мембраны Бруха и хориокапиллярного слоя. 

Биомикроскопия заднего отрезка с использованием фундус-линз позволяет выявить единичные проминирующие участки округлой формы, которые имеют более темный оттенок, чем фон окружающей сетчатки, уменьшение или исчезновение фовеолярного рефлекса. Характерным для данной патологии является улучшение остроты зрения при коррекции небольшими положительными стеклами. Этот симптом имеет значение как для ранней диагностики, так и для наблюдения за динамикой процесса. 

Флюоресцентная ангиография позволяет выявить точку фильтрации, определить зону отслойки ПЭС. При ФАГ наиболее типичным симптомом, выявляющимся примерно в 97 % случаев, является возникновение пятна гиперфлуоресценции на уровне ПЭС в хориоидальную или артериальную фазу с последующим формированием картины, напоминающей флаг или «фару в тумане». 

ОСТ позволяет неинвазивно выявить ЦСХР на ранних стадиях и оценить динамику патологического процесса. На томограммах четко определяется скопление серозной жидкости между слоем нейроэпителия и комплексом хориокапилляров и ПЭС, а также те дефекты пигментного эпителия, через которые экссудат проникает в субретинальное пространство, образуя отслойку нейроэпителия (рис. 1, 2). Резкий контраст между слабо рефлектирующей серозной жидкостью и имеющей высокую степень светового отражения тканью сетчатки позволяет выявить даже небольшие участки нейросенсорной отслойки и расслоение сетчатки. 

ОСТ пациента с ЦСХР. Видна серозная отслойка ПЭС высотой до 230 мкм, что меньше, чем при отслойках ПЭС другой этиологии.
Рис. 1. ОСТ пациента с ЦСХР. Видна серозная отслойка ПЭС высотой до 230 мкм, что меньше, чем при отслойках ПЭС другой этиологии.

ОСТ пациента с ЦСХР. На томограмме видны интраретинальные кисты, образовавшиеся вследствие просачивания жидкости из субретинального пространства через дефекты ПЭС.
Рис. 2. ОСТ пациента с ЦСХР. На томограмме видны интраретинальные кисты, образовавшиеся вследствие просачивания жидкости из субретинального пространства через дефекты ПЭС.


Клинический случай

Пациент Ч., 41 год, обратился в Иркутский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» с жалобами на снижение зрения левого глаза в течение месяца. При обращении острота зрения левого глаза — 0,3. Офтальмологически в макулярной области определялся отек размером до 3 диаметров ДЗН. На ФАГ в артериовенозной фазе определяется точка просачивания флюоресцеина по ходу верхне-височного сосудистого пучка (рис. 3 А и Б). 

Макула пациента с ЦСХР. А. При биомикроскопии определяется локальная, проминирующая в полость стекловидного тела более темная, по сравнению с остальной сетчаткой, серозная отслойка сетчатки. Б. ФАГ того же пациента в раннюю артериовенозную фазу. В нижне-носовой части фовеа определяется маленькая точка гиперфлуоресценции. На томограмме было выявлено значительное скопление серозной жидкости под нейроэпителием.
Рис. 3. Макула пациента с ЦСХР. 
А. При биомикроскопии определяется локальная, проминирующая в полость стекловидного тела более темная, по сравнению с остальной сетчаткой, серозная отслойка сетчатки. 
Б. ФАГ того же пациента в раннюю артериовенозную фазу. В нижне-носовой части фовеа определяется маленькая точка гиперфлуоресценции. На томограмме было выявлено значительное скопление серозной жидкости под нейроэпителием.

Пациенту была проведена фокальная лазеркоагуляция точки просачивания. При повторной ОСТ через 7 дней после операции выявлено, что отек в макуле значительно уменьшился (рис. 4 Б), а через 12 дней уже не определялся (рис. 4 В). 

ОСТ пациента Ч. до и после лечения. А. Отслойка нейросенсорного слоя сетчатки высотой до 340 мкм. Б. ОСТ того же пациента через 7 дней после лазеркоагуляции. Вследствие резорбции жидкости из пространства под нейроэпителием высота отслойки уменьшилась до 75 мкм, коагуляты захватывают все слои сетчатки. В. Через 12 дней определяется лишь узкая щель серозной отслойки ПЭС.
Рис. 4. ОСТ пациента Ч. до и после лечения.
А. Отслойка нейросенсорного слоя сетчатки высотой до 340 мкм. 
Б. ОСТ того же пациента через 7 дней после лазеркоагуляции. Вследствие резорбции жидкости из пространства под нейроэпителием высота отслойки уменьшилась до 75 мкм, коагуляты захватывают все слои сетчатки. 
В. Через 12 дней определяется лишь узкая щель серозной отслойки ПЭС.

Таким образом, ОСТ является объективным методом, позволяющим объективно диагностировать отслойку ПЭС, выявить и локализовать дефект пигментного эпителия, отследить динамику патологического процесса, а также оценить качество проведенного лечения.

Оптическая когерентная томография в офтальмологии 
под ред. А.Г. Щуко, В.В. Малышева
Похожие статьи
показать еще
 
Офтальмология