Клиническая оптическая когерентная томография сквозного макулярного разрыва

25 Октября в 10:32 3598 0


Сквозной макулярный разрыв является наиболее частой причиной обращения пациентов за офтальмологической помощью вследствие снижения зрения до сотых при его формировании. В типичных случаях сквозной ИМР представляет собой округлый ярко-красный дефект сетчатки в макулярной области с четкими границами, который нередко окружен сероватым кольцом отечной сетчатки. Иногда края разрыва могут быть неровными, напоминающими края вскрытой консервной банки. На дне сквозного разрыва нередко определяются желтоватые фрагменты ткани или глыбки пигмента. 

При исследовании центрального поля зрения с сеткой Амслера, пациент, как правило, отмечает искривления линий или наличие скотомы. Луч щелевой лампы, проходя через разрыв, заметно деформируется, а сами пациенты отмечают при этом прерывистость световой полоски (положительный тест Watzke-Allen). Лазерная метка, проецируемая в центр разрыва, как правило, не ощущается больными. При ФАГ в артериальной фазе наблюдается довольно яркое фоновое свечение хориоидеи в пределах офтальмоскопически видимого сквозного дефекта сетчатки. Тем не менее, ФАГ не позволяет выявить предразрывы, ламеллярные и мелкие сквозные разрывы. Определяемые при ОСТ изменения варьируют в широких пределах (рис. 1, 2). Средний минимальный диаметр ИМР составлял 483,87 мкм (от 95 до 885 мкм), максимальный диаметр разрыва, который определяли на уровне ПЭС, в среднем равняется 827,1 мкм (от 87 до 1835 мкм). 

Сквозной макулярный разрыв. А. Биомикроскопия макулы. В центре видно яркое красное пятно с четкими границами, которое окружено сероватым кольцом отека. Б. ОСТ сквозного макулярного разрыва. Минимальный диаметр разрыва 516 мкм, максимальный - 863 мкм. Толщина сетчатки у края фовеа - 421 мкм. Крупные кисты диаметром до 218 мкм вокруг дефекта сетчатки. Края сетчатки приподняты. Стекловидное тело частично отслоено с сохранением прикрепления к диску зрительного нерва (макулярная ЗОСТ).
Рис. 1. Сквозной макулярный разрыв. 
А. Биомикроскопия макулы. В центре видно яркое красное пятно с четкими границами, которое окружено сероватым кольцом отека. 
Б. ОСТ сквозного макулярного разрыва. Минимальный диаметр разрыва 516 мкм, максимальный - 863 мкм. Толщина сетчатки у края фовеа - 421 мкм. Крупные кисты диаметром до 218 мкм вокруг дефекта сетчатки. Края сетчатки приподняты. Стекловидное тело частично отслоено с сохранением прикрепления к диску зрительного нерва (макулярная ЗОСТ).

Томограмма макулы пациента со сквозным ИМР. Давность разрыва около 2 месяцев. Диаметр ИМР 412 мкм, мелкокистозный отек сетчатки вокруг разрыва. Макулярная ЗОСТ. На задней гиалоидной мембране над разрывом видно помутнение по типу «крышечки».
Рис. 2. Томограмма макулы пациента со сквозным ИМР. Давность разрыва около 2 месяцев. Диаметр ИМР 412 мкм, мелкокистозный отек сетчатки вокруг разрыва. Макулярная ЗОСТ. На задней гиалоидной мембране над разрывом видно помутнение по типу «крышечки».

Проведенными ранее исследованиями доказано, что наряду с дефектом сетчатки, выраженность и распространенность ретинального отека вокруг разрыва являются одной из основных причин снижения зрения при данной патологии. Выделено три формы отека: диффузный, мелко- и крупнокистозный. Кисты на томограмме определяются в виде оптически прозрачных полостей неправильной формы. Горизонтальный их размер всегда превышает вертикальный. Наличие кист с горизонтальным размером менее 150 мкм расценивается как мелкокистозный отек, более 150 мкм - как крупнокистозный [Алпатов С.А. и соавт., 2000]. Последний, как правило, сопровождался снижением остроты зрения до сотых, наличием центральной скотомы. На ОСТ сквозного макулярного разрыва выявлялись дегенеративные изменения ткани сетчатки вокруг него, уплотнение слоя хориокапилляров. Размер кист достигал 481 мкм. 

Изменения стекловидного тела при макулярных разрывах могут быть разнообразны и представлены, прежде всего, различными видами задней гиалоидной отслойки, а также локальными помутнениями стекловидного тела над разрывом в виде крышечки (рис. 3). Выявлено, что на начальных этапах образования ИМР регистрируется частичная задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ), при которой сохраняется прикрепление витреальной коры к диску зрительного нерва и центральной ямке желтого пятна (фовеопапиллярная ЗОСТ). 

По мере усиления контракции стекловидного тела происходит отрыв его от сетчатки в области фовеола с образованием макулярной ЗОСТ. При дальнейшем прогрессировании патологического процесса витреум отрывается и от зрительного нерва с формированием полной ЗОСТ. Только частичная отслойка стекловидного тела с остающейся фовеальной фиксацией оказывает непосредственное тракционное воздействие на область центральной ямки и может являться непосредственной причиной формирования идиопатического макулярного разрыва. 

Стадии задней отслойки стекловидного тела (схема и ОСТ): А - частичная с фовеопапиллярной фиксацией, Б - макулярная, В - полная задняя гиалоидная отслойка.
Рис. 3. Стадии задней отслойки стекловидного тела (схема и ОСТ): А - частичная с фовеопапиллярной фиксацией, Б - макулярная, В - полная задняя гиалоидная отслойка.

До сих пор нет единого мнения о природе помутнений, которые располагаются перед макулярным разрывом на задней поверхности частично отслоенного гиалоида. Так D. Gass [1995] при исследовании извлеченных в процессе витрэктомии преретинальных помутнений, обнаружил в них Мюллеровские клетки и волокна астроцитов, что позволило расценить «крышечки», как оторванные стекловидным телом фрагменты сетчатки. 

В 1995 г. S. Madreperla et al. сообщили данные электронной микроскопии двух подобных помутнений. Обнаруженные в препарате Мюллеровы клетки, фиксированные к нативному коллагену, были расценены как результат глиальной пролиферации в ответ на витреоретинальное отделение. Ни элементов фоторецепторов, ни частиц внутренней пограничной мембраны выявлено не было. Такие помутнения было предложено называть «псевдокрышечками». По нашим данным имеют место оба варианта существования премакулярных помутнений (рис. 4). 

ОСТ макулы и прилежащего стекловидного тела. Локальное преретинальное помутнение над разрывом. А. «Крышечка» - фрагмент 210 х 68 мкм и большой оптической плотности. Б. «Псевдокрышечка». Помутнение локальное, оптически менее плотное, без четких границ. Размеры его значительны.
Рис. 4. ОСТ макулы и прилежащего стекловидного тела. Локальное преретинальное помутнение над разрывом. 
А. «Крышечка» - фрагмент 210 х 68 мкм и большой оптической плотности. 
Б. «Псевдокрышечка». Помутнение локальное, оптически менее плотное, без четких границ. Размеры его значительны.

Наличие клапанного механизма формирования ИМР, большая фоторефрактивность на ОСТ и меньшие, чем диаметр разрыва размеры позволяют считать такие помутнения истинными «крышечками». Помутнения больших размеров, с нечеткими границами, менее фоторефлектирующие, следует относить к «псевдокрышечкам». Важно отметить, что наличие «крышечки» может свидетельствовать о недавних сроках образования разрыва. 

Травма является непосредственной причиной приблизительно 9 % всех сквозных разрывов макулы. Патогенез их недостаточно понятен. Определенную роль здесь могут играть механическая деформация сетчатки, субфовеолярные геморрагии, контузионная ишемия макулы и тракции со стороны стекловидного тела. Травматический макулярный разрыв сетчатки может отличаться более крупными размерами, а также сочетанием с другими видами травматической патологии, как например, различной интенсивности кровоизлияния в стекловидное тело и под сетчатку, разрывы сосудистой оболочки и т. д. (рис. 5). 

Травматический макулярный разрыв в глазу пациента 11 лет. Контузия глазного яблока получена более месяца назад. Острота зрения 0,05. А. Биомикроскопия глазного дна. Макулярный разрыв диаметром 618 мкм, кольцо отечной сетчатки вокруг разрыва. Хориоретинальная атрофия вокруг разрыва в зоне уже рассосавшегося субретинального кровоизлияния. Б. ОСТ макулярной области того же пациента. Атрофия сетчатки вокруг разрыва. Стрелками указаны дефекты пигментного эпителия.
Рис. 5. Травматический макулярный разрыв в глазу пациента 11 лет. Контузия глазного яблока получена более месяца назад. Острота зрения 0,05. 
А. Биомикроскопия глазного дна. Макулярный разрыв диаметром 618 мкм, кольцо отечной сетчатки вокруг разрыва. Хориоретинальная атрофия вокруг разрыва в зоне уже рассосавшегося субретинального кровоизлияния. 
Б. ОСТ макулярной области того же пациента. Атрофия сетчатки вокруг разрыва. Стрелками указаны дефекты пигментного эпителия.


Нередко макулярным разрывам сопутствуют эпиретинальные мембраны. При биомикроскопии они определяются как тончайшие полупрозрачные пленчатые образования, которые закрывают макулярную область и деформируют сетчатку. В наших исследованиях на 5 глазах с ламеллярным, и на 30 глазах со сквозными ИМР удалось обнаружить эпиретинальные мембраны (рис. 6). При этом признаков существующего или перенесенного ранее воспаления, которое могло бы дать толчок их образованию, обнаружено не было. Выявлено, что чем дольше существует макулярный разрыв, тем чаще вокруг него могут быть выявлены эпиретинальные мембраны. Вероятно, при образовании макулярного разрыва происходит дисперсия клеточных элементов, и, прежде всего пигментного эпителия, на поверхности сетчатки. Пролиферация этих клеток ведет к образованию мембран. В свою очередь их контракция является вероятной причиной увеличения диаметра ИМР даже при отсутствии тракций со стороны стекловидного тела. 

Эпиретинальные мембраны вокруг сквозного макулярного разрыва, который существует более 10 месяцев. А. Биомикроскопия макулы. Над сетчаткой вокруг ИМР видны полупрозрачные мембраны. Чем дальше от разрыва, тем плотность их уменьшается. Б. ОСТ макулы того же пациента. Крупный дефект в области центральной ямки желтого пятна. На поверхности сетчатки, а на отдельных участках — возвышаясь над ней, проходят гиперрефлектирующие пленчатые образования толщиной до 20 мкм.
Рис. 6. Эпиретинальные мембраны вокруг сквозного макулярного разрыва, который существует более 10 месяцев. 
А. Биомикроскопия макулы. Над сетчаткой вокруг ИМР видны полупрозрачные мембраны. Чем дальше от разрыва, тем плотность их уменьшается. 
Б. ОСТ макулы того же пациента. Крупный дефект в области центральной ямки желтого пятна. На поверхности сетчатки, а на отдельных участках — возвышаясь над ней, проходят гиперрефлектирующие пленчатые образования толщиной до 20 мкм.

Использование для закрытия макулярных разрывов трансциллиарной витрэктомии и тампонады полости глаза газово-воздушной смесью получило распространение после того, как Kelly и Wendel в 1991 г. впервые опубликовали результаты своих предварительных исследований. Тем не менее, и сейчас лечение ИМР остается недостаточно эффективным, что объясняется, прежде всего, недостаточным знанием закономерностей развития этого заболевания.

В настоящее время сквозные ИМР в подавляющем большинстве случаев должны подвергаться оперативному лечению с целью улучшения зрения. Наиболее привлекательным моментом для хирургической интервенции являются ранние проявления сквозного макулярного разрыва. Минимальные дегенеративные изменения тканей, наименьшие размеры макулярного отверстия позволяют получить в этой стадии наилучший морфологический и функциональный результат [Алпатов С.А., 2004]. В результате операции происходит смещение сетчатки к центру и полное восстановление центральной ямки (рис. 7). 

ОСТ макулярной области пациентки М., 69 лет. А. Сквозной ИМР без дефицита ретинальной ткани до операции. Длительность существования разрыва - 1 месяц. Б. 3 месяца после витрэктомии. Разрыв закрыт, центральная ямка полностью восстановлена. Острота зрения с максимальной коррекцией 0,95.
Рис. 7. ОСТ макулярной области пациентки М., 69 лет. 
А. Сквозной ИМР без дефицита ретинальной ткани до операции. Длительность существования разрыва - 1 месяц. 
Б. 3 месяца после витрэктомии. Разрыв закрыт, центральная ямка полностью восстановлена. Острота зрения с максимальной коррекцией 0,95.

При крупных макулярных разрывах, положительный эффект лечения достигается за счет двух факторов [Алпатов С.А., 2005]: 
1. заполнения ложа разрыва ретинальной тканью; 
2. устранения кистозного отека сетчатки вокруг ИМР (рис. 8). 

Макулярная область пациента В., 67 лет, до и после лечения. А. Биомикроскопия сквозного ИМР до операции. Острота зрения с максимальной коррекцией - 0,25. Длительность существования разрыва - 2 года. Б. ОСТ того же ИМР. Виден сквозной дефект сетчатки в центре. Минимальный диаметр разрыва 463 мкм, максимальный — 798 мкм. В. Биомикроскопия макулярной области того же пациента через 3 месяца после витрэктомии с соединением краев разрыва и тампонадой полости стекловидного тела газовоздушной смесью. Разрыв полностью закрыт. В центре фовеа - единичные глыбки пигмента. Г. На ОСТ определяется закрытие разрыва. Толщина сетчатки в центре увеличилась до 122 мкм, у края фовеа - уменьшилась до 169 мкм. Тонкий рубец в месте соединения краев сетчатки. Острота зрения — 0,5.
Рис. 8. Макулярная область пациента В., 67 лет, до и после лечения. 
А. Биомикроскопия сквозного ИМР до операции. Острота зрения с максимальной коррекцией - 0,25. Длительность существования разрыва - 2 года. 
Б. ОСТ того же ИМР. Виден сквозной дефект сетчатки в центре. Минимальный диаметр разрыва 463 мкм, максимальный — 798 мкм. 
В. Биомикроскопия макулярной области того же пациента через 3 месяца после витрэктомии с соединением краев разрыва и тампонадой полости стекловидного тела газовоздушной смесью. Разрыв полностью закрыт. В центре фовеа - единичные глыбки пигмента. 
Г. На ОСТ определяется закрытие разрыва. Толщина сетчатки в центре увеличилась до 122 мкм, у края фовеа - уменьшилась до 169 мкм. Тонкий рубец в месте соединения краев сетчатки. Острота зрения — 0,5.

В ряде случаев отверстие в эпиретинальных мембранах может полностью имитировать картину сквозного макулярного разрыва. Биомикроскопически при этом в макуле действительно определялся округлый ярко красный дефект с утолщением по краям, мало отличимый от ИМР (рис. 9 А). Более того, ОСТ-изображение на первый взгляд также напоминало картину ИМР — определялся сквозной дефект ткани, покрывающей задний полюс глаза (рис. 9 Б). Однако при детальном анализе было выявлено, что дефект располагается несколько в стороне от фовеа, по дну «псевдоразрыва» проходил ретинальный сосуд, свидетельствующий о сохранности сетчатки. На томограмме удалось определить, что мембрана, имеющая дефект, не является сетчаткой, а располагается над ней. Структура мембраны менее дифференцирована, чем у подлежащей сетчатки. 

«Псевдоразрыв» сетчатки. А. Биомикроскопия макулы пациентки К. Кнаружи от фовеа видно темно-красное округлое отверстие, края его утолщены, напоминают отек сетчатки вокруг сквозного макулярного разрыва. Над «псевдоразрывом» определяется светлый тяж эпиретинальной мембраны. Б. ОСТ макулы той же боль¬ной. Слои сетчатки сохранены. Над сетчаткой, на высоте до 572 мкм проходит низкодифференцированная мембрана с дефектом в центре. От края разрыва в мембране в переднезаднем направлении идет тяж, напоминающий витреомакулярную тракцию при ИМР.
Рис. 9. «Псевдоразрыв» сетчатки. 
А. Биомикроскопия макулы пациентки К. Кнаружи от фовеа видно темно-красное округлое отверстие, края его утолщены, напоминают отек сетчатки вокруг сквозного макулярного разрыва. Над «псевдоразрывом» определяется светлый тяж эпиретинальной мембраны. 
Б. ОСТ макулы той же больной. Слои сетчатки сохранены. Над сетчаткой, на высоте до 572 мкм проходит низкодифференцированная мембрана с дефектом в центре. От края разрыва в мембране в переднезаднем направлении идет тяж, напоминающий витреомакулярную тракцию при ИМР.

Таким образом, ОСТ при макулярных разрывах позволяет определить глубину дефекта сетчатки, его диаметр, степень повреждения ПЭС и выраженность интраретинального отека. Исследование витреомакулярного интерфейса позволяет прогнозировать патологический процесс. Мониторинг изменений макулы, выявленных на стадии предразрыва, позволяет вовремя определить момент оперативного вмешательства.

Оптическая когерентная томография в офтальмологии 
под ред. А.Г. Щуко, В.В. Малышева
Похожие статьи
показать еще
 
Офтальмология