Клиническая оптическая когерентная томография: сенильная макулодистрофия

25 Октября в 11:50 4204 0


Сенильная макулодистрофия (СМД) - это группа хронических дегенеративных нарушений с неизвестным патогенезом, которыми страдают пожилые пациенты. Характерной чертой этих нарушений является снижение центрального зрения в результате географической атрофии, серозной отслойки пигментного эпителия сетчатки и/или хориоидальной неоваскуляризации. При этом периферическое зрение остается неизмененным. Именно СМД в настоящее время является основной причиной снижения зрения у пациентов пожилого возраста в развитых странах. 

Так в США в возрасте 52-64 лет СМД страдают около 2 % населения, в возрасте 65-74 лет — 11 %, а 75 лет и более - уже 28 % [Bressler N. et al. 1989]. Понятие «сенильная макулодистрофия» включает дисциформную отслойку Кунта-Юниуса, семейную дистрофию Дойна, левентинскую болезнь и т. д. 

Международная классификация сенильных макулодистрофий (ARMESG, 1995) в общем подразумевает их деление на две основные группы: 
1. Возрастная макулопатия (друзы и диспигментация). 
2. Возрастная макулярная дегенерация (сухая, или географическая и влажная, или неоваскулярная). 

Следует отметить, что развитие СМД, начинаясь с появления друз, имеет определенную этапность (рис. 1). Друзы представляют собой желтоватые, напоминающие мелкие зерна, включения, которые располагаются на уровне пигментного эпителия. Диспигментация выглядит как россыпь черных гранул и локализуется также на уровне ПЭС. Географическая атрофия - это резко ограниченный ареал атрофии как ПЭС, так и хориокапилляров. Хориоидальная неоваскуляризация предполагает рост фиброваскулярной ткани из хориоидеи в сетчатку или под нее и офтальмоскопически диагностируется, чаще всего, как серозная или геморрагическая отслойка ПЭС или нейросенсорной сетчатки. Обычно хориоидальная неоваскуляризация заканчивается образованием фиброваскулярного дисциформного рубца, который, если локализуется в области фовеа, приводит к необратимой потере зрения. 

Схема этапов прогрессирования сенильной макулодистрофии (ARMESG, 1995).
Рис. 1. Схема этапов прогрессирования сенильной макулодистрофии (ARMESG, 1995). 

В настоящее время нет эффективной профилактики сенильных макулодистрофий. Эффективность медикаментозного лечения с помощью сосудистых препаратов и витаминов не доказана. Активно обсуждается возможность воздействия на патологический процесс разного рода пищевых добавок (особенно каратиноидов, антиоксидантов), а также препаратов цинка.

В настоящее время в качестве лечения СМД применяется лазеркоагуляция фокальная и в виде «решетки», радиотерапия, фотодинамическая терапия, транспупиллярная термотерапия. Хирургическое лечение включает субмакулярное удаление неоваскулярных мембран, транслокацию макулы и т. д. На сегодняшний день представляет определенный интерес интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза, которые могут стабилизировать патологический процесс у больных с влажной формой СМД. 

ОСТ может быть использована для диагностики изменений структур заднего полюса глаза на различных этапах развития СМД. С ее помощью можно дифференцировать СМД и центральную серозную хориоретинопатию, определить серозный, геморрагический или неоваскулярный характер ослойки пигментного эпителия сетчатки (ПЭС). Измеряя толщину сетчатки можно объективно проследить эффективность транспупиллярной или фотодинамической терапии. Далее мы приводим несколько клинических случаев, которые позволяют более полно представить изменения сетчатки, происходящие на различных этапах развития СМД.

Глазное дно пациента с мягкими друзами. А. Биомикроскопия макулы. В пределах темпоральных сосудистых аркад определяются множественные желтоватые включения с четкими границами. Б. ОСТ изображение макулы правого глаза пациента с сенильной макулодистрофией. При линейном сканировании в горизонтальной плоскости через центральную ямку обнаружены дефекты пигментного эпителия, фокусные возвышения и утолщения мембраны Бруха - твердые друзы (стрелки). Обращает на себя внимание утолщение всей сетчатки и снижение прозрачности слоя фоторецепторов.
Рис. 2. Глазное дно пациента с мягкими друзами. 
А. Биомикроскопия макулы. В пределах темпоральных сосудистых аркад определяются множественные желтоватые включения с четкими границами. 
Б. ОСТ изображение макулы правого глаза пациента с сенильной макулодистрофией. При линейном сканировании в горизонтальной плоскости через центральную ямку обнаружены дефекты пигментного эпителия, фокусные возвышения и утолщения мембраны Бруха - твердые друзы (стрелки). Обращает на себя внимание утолщение всей сетчатки и снижение прозрачности слоя фоторецепторов. 

ОСТ макулы левого глаза того же пациента, проведенная в вертикальной плоскости. Видна во многом схожая картина. Кроме того, под пигментным эпителием в области центральной ямки виден участок повышенной оптической плотности, указывающий на наличие неоваскулярной мембраны (стрелки).
Рис. 3. ОСТ макулы левого глаза того же пациента, проведенная в вертикальной плоскости. Видна во многом схожая картина. Кроме того, под пигментным эпителием в области центральной ямки виден участок повышенной оптической плотности, указывающий на наличие неоваскулярной мембраны (стрелки). 

Томограмма сетчатки левого глаза пациентки с мягкими друзами выполнена линейным сканированием в вертикальной плоскости через центральную ямку. Видны изменения контура комплекса ПЭС/хориокапилляры — мягкие друзы. Толщина сетчатки в пределах нормы, отмечается повышение прозрачности фоторецепторов в центре фовеа, что может указывать на скопление жидкости.
Рис. 4. Томограмма сетчатки левого глаза пациентки с мягкими друзами выполнена линейным сканированием в вертикальной плоскости через центральную ямку. Видны изменения контура комплекса ПЭС/хориокапилляры — мягкие друзы. Толщина сетчатки в пределах нормы, отмечается повышение прозрачности фоторецепторов в центре фовеа, что может указывать на скопление жидкости. 


ОСТ макулы пациентки с СМД. Исследование выполнено через центр макулы в вертикальной плоскости. В центре макулы определяется серозная отслойка нейроэпителия, дефекты пигментного эпителия. Задняя гиалоидная мембрана частично отслоена с сохранением фиксации в области фовеола (фовеопапиллярная ЗОСТ). В центре сетчатка истончена, толщина парафовеолярных отделов в пределах нормы. Прозрачность слоя фоторецепторов снижена, что указывает на их дегенерацию.
Рис. 5. ОСТ макулы пациентки с СМД. Исследование выполнено через центр макулы в вертикальной плоскости. В центре макулы определяется серозная отслойка нейроэпителия, дефекты пигментного эпителия. Задняя гиалоидная мембрана частично отслоена с сохранением фиксации в области фовеола (фовеопапиллярная ЗОСТ). В центре сетчатка истончена, толщина парафовеолярных отделов в пределах нормы. Прозрачность слоя фоторецепторов снижена, что указывает на их дегенерацию. 

А. ОСТ изображение макулы правого глаза пациента с влажной формой сенильной макулодистрофии. Исследование проведено в горизонтальной плоскости линейным сканированием. Видна обширная отслойка нейроэпителия. Сетчатка возвышается над слоем ПЭС/хориокапилляры на 852 мкм. Под плохо дифференцирующимся комплексом ПЭС/хориокапилляры отчетливо видны очаги повышенной оптической плотности (неоваскулярная мембрана). Б. ОСТ-изображение макулярной зоны левого глаза того же пациента. Исследование проведено в той же плоскости. Фовеолярное вдавление почти отсутствует. Под сетчаткой в зоне фовеолы определяется участок достаточно низкой фоторефлективности - геморрагическая отслойка сетчатки. По краю фовеа виден ограниченный более плотными тканями участок геморрагической отслойки нейроэпителия. Причиной кровоизлияния является неоваскулярная мембрана (оптически плотная ткань). Обращает на себя внимание утолщение сетчатки и снижение прозрачности слоя фоторецепторов, указывающее на их гибель.
Рис. 6. А. ОСТ изображение макулы правого глаза пациента с влажной формой сенильной макулодистрофии. Исследование проведено в горизонтальной плоскости линейным сканированием. Видна обширная отслойка нейроэпителия. Сетчатка возвышается над слоем ПЭС/хориокапилляры на 852 мкм. Под плохо дифференцирующимся комплексом ПЭС/хориокапилляры отчетливо видны очаги повышенной оптической плотности (неоваскулярная мембрана). 
Б. ОСТ-изображение макулярной зоны левого глаза того же пациента. Исследование проведено в той же плоскости. Фовеолярное вдавление почти отсутствует. Под сетчаткой в зоне фовеолы определяется участок достаточно низкой фоторефлективности - геморрагическая отслойка сетчатки. По краю фовеа виден ограниченный более плотными тканями участок геморрагической отслойки нейроэпителия. Причиной кровоизлияния является неоваскулярная мембрана (оптически плотная ткань). Обращает на себя внимание утолщение сетчатки и снижение прозрачности слоя фоторецепторов, указывающее на их гибель.

Глазное дно правого глаза пациента с влажной формой СМД. А. Биомикроскопия глазного дна. Определяется обширная экссудативная отслойки сетчатки в макуле. Б. ОСТ макулы. На линейном скане, выполненном в горизонтальной плоскости, видно, что сетчатка резко утолщена, массивное оптически плотное образование указывает на наличие обширной субретинальной неоваскулярной мембраны, осложненной субретинальным кровоизлиянием, которое выглядит менее оптически плотным. Толщина собственно ретинальной ткани резко утолщена за счет отека, отмечаются единичные кисты. Слои сетчатки не дифференцируются.
Рис. 7. Глазное дно правого глаза пациента с влажной формой СМД. 
А. Биомикроскопия глазного дна. Определяется обширная экссудативная отслойки сетчатки в макуле.
Б. ОСТ макулы. На линейном скане, выполненном в горизонтальной плоскости, видно, что сетчатка резко утолщена, массивное оптически плотное образование указывает на наличие обширной субретинальной неоваскулярной мембраны, осложненной субретинальным кровоизлиянием, которое выглядит менее оптически плотным. Толщина собственно ретинальной ткани резко утолщена за счет отека, отмечаются единичные кисты. Слои сетчатки не дифференцируются. 

ОСТ левого глаза того же пациента. В сетчатке диагностируются дефекты пигментного эпителия. Ткань с более высокой степенью светоотражения, расположенная парафовеолярно, указывает на неоваскуляризацию. Следует отметить сглаженность контуров центральной ямки, за счет истончения парацентральных отделов сетчатки и снижение прозрачности слоя фоторецепторов.
Рис. 8. ОСТ левого глаза того же пациента. В сетчатке диагностируются дефекты пигментного эпителия. Ткань с более высокой степенью светоотражения, расположенная парафовеолярно, указывает на неоваскуляризацию. Следует отметить сглаженность контуров центральной ямки, за счет истончения парацентральных отделов сетчатки и снижение прозрачности слоя фоторецепторов.

Оптическая когерентная томография в офтальмологии 
под ред. А.Г. Щуко, В.В. Малышева
Похожие статьи
показать еще
 
Офтальмология