Клиническая оптическая когерентная томография радужки

25 Октября в 9:24 1878 0


Как известно, радужка является непосредственным продолжением цилиарного тела и представляет собой передний отдел сосудистого тракта. Она принимает участие в обеспечении адекватной гидродинамики, гидростатики и гемодинамики, осуществляет пассивный и активный транспорт питательных веществ, участвует в аккомодации и регенерации, что и определяет ее ведущую роль в основных процессах жизнедеятельности органа зрения, а также и в формировании воспалительных и дегенеративных процессов.

Основными свойствами радужки, обусловленными особенностями ее анатомического строения, являются: рисунок, рельеф, цвет, расположение относительно соседних структур глаза и состояние зрачкового отверстия. Согласно этим критериям Н.Б. Шульпина (1974) выделяет три варианта строения радужки: трабекулярное, губчатое и смешанное. 

Согласно ее данным, у здоровых лиц молодого возраста в 81 % случаев наблюдается проминирующая форма радужки, в 10 % - плоская, и в 9 % - вогнутая. Во всех случаях существует небольшое расстояние (от 0,3 до 0,5 мм) между задним пигментным слоем и передними участками зонулярных связок. По направлению к зрачку расстояние между радужкой и передней поверхностью хрусталика уменьшается, а своей зрачковой зоной она прилежит к хрусталику, опирается на него и свободно скользит по его поверхности при сужении или расширении зрачка. Наиболее тонкая радужка в области корня и именно здесь можно наблюдать ее проминенцию или провисание. 

При традиционной биомикроскопии для исследования доступен лишь передний мезодермальный слой радужки, поэтому только комплексное исследование, включающее в себя такой современный метод, как оптическая когерентная томография (ОСТ), позволяет выяснить не только особенности строения, но и некоторые механизмы развития патологических процессов переднего отрезка глаза. 

Томография радужки может проводиться как путем циркулярного, так и радиального сканирования. При этом удается различить передний пограничный слой, строму и пигментный эпителий. Отражающая способность этих слоев отличается в зависимости от количества содержащегося в слоях пигмента. Так, на светлых, слабопигментированных радужках самые большие отраженные сигналы идут от заднего пигментного эпителия, передний пограничный слой четко не визуализируется (рис. 1).

Срез нормальной светлой радужки. А. ОСТ радужки, выполненная в режиме радиального сканирования. Темно-красная полоса снизу соответствует высокосветоотражающему слою пигментного эпителия, который имеет одинаковую толщину на всем протяжении. Б. Гистологический срез радужки по структуре соответствует ОСТ.
Рис. 1. Срез нормальной светлой радужки. 
А. ОСТ радужки, выполненная в режиме радиального сканирования. Темно-красная полоса снизу соответствует высокосветоотражающему слою пигментного эпителия, который имеет одинаковую толщину на всем протяжении. 
Б. Гистологический срез радужки по структуре соответствует ОСТ.

В глазах с темными радужками самые большие отраженные сигналы идут от переднего пограничного слоя (рис. 2). Это объясняется большим количеством рассеянного пигмента в переднем ограничивающем слое и строме темных радужек.

ОСТ темной радужки. Свет отражается в основном от богатого пигментом переднего пограничного слоя и почти не доходит до более глубоких слоев.
Рис. 2. ОСТ темной радужки. Свет отражается в основном от богатого пигментом переднего пограничного слоя и почти не доходит до более глубоких слоев. 

Дополнительные морфологические детали, видимые на ОСТ, включают крипты, сфинктер радужки и зрачковый гребень, который формируется пигментным эпителием радужки, заворачиваясь вперед по краю зрачка. Кроме того, с помощью этого метода возможно в реальном времени наблюдать изменения, происходящие при движении зрачка. Например, после внезапного светового импульса сфинктер зрачка сокращается, что на ОСТ вызывает вытягивание профиля радужки. 

Ранние патологические изменения радужки, выявляемые с помощью ОСТ, при многих заболеваниях становятся определяющими для постановки диагноза в доклинической стадии. Так, при синдроме пигментной дисперсии (СПД) источником экзогенного пигмента в передней камере является пигментный эпителий радужки. Механизм развития СПД можно представить как результат иридозонулярного трения между задним слоем радужки и передними пучками цинновых связок.

Характерным для СПД является голубой или серый цвет радужки, выявляемый в 93,8 % случаев. Этим цветам соответствует трабекулярный тип строения переднего мезодермального листка, характеризующийся тонкой стромой, широкими цилиарными криптами, выраженными контракционными бороздками. Тесный контакт между радужкой, цинновыми связками и передней поверхностью хрусталика приводит к нарушению сообщения жидкости между задней и передней камерами глаза, сопровождается развитием обратного зрачкового блока и вызывает механическое разрушение клеток пигментного эпителия. При этом разрушение пигментного листка радужки выходит за обычные физиологические пределы и определяет характерную клиническую картину СПД и пигментной глаукомы [Щуко А.Г. и соавт., 2004]. 

Биомикроскопически определяется дисперсия пигмента по передней поверхности радужки от единичных зерен, скапливающихся в криптах и лакунах, до равномерного рассеивания темно-коричневых гранул по всей ее поверхности (рис. 3). Выявляется разной степени выраженности иридодонез периферических цилиарных отделов, которому соответствуют зоны пролапса. 

Радужка пациента с синдромом пигментной дисперсии. А. На фотографии видно распыление экзопигмента по передней поверхности радужки. Б. При диафаноскопии определяются зоны трансиллюминации, свидетельствующие о выраженном разрушении пигментного эпителия.
Рис. 3. Радужка пациента с синдромом пигментной дисперсии. 
А. На фотографии видно распыление экзопигмента по передней поверхности радужки. 
Б. При диафаноскопии определяются зоны трансиллюминации, свидетельствующие о выраженном разрушении пигментного эпителия. 

При радиальном сканировании радужки удается выявить дефекты пигментного эпителия, которые можно разделить на 3 группы (рис. 4). 

ОСТ радужки больных с синдромом пигментной дисперсии. А. 1-я степень - зоны истончения слоя пигментного эпителия выявляются в одном сегменте и чередуются с участками интактной радужки. Контракционные борозды расширены. Б. 2-я степень - сквозные дефекты пигментного эпителия определяются в нескольких сегментах и соответствуют расположению пучков цинновых связок. В. 3-я степень - множественные обширные сквозные дефекты пигментного листка по всей окружности радужки, которые в виде щелей продолжаются в стромальные слои.
Рис. 4. ОСТ радужки больных с синдромом пигментной дисперсии. 
А. 1-я степень - зоны истончения слоя пигментного эпителия выявляются в одном сегменте и чередуются с участками интактной радужки. Контракционные борозды расширены. 
Б. 2-я степень - сквозные дефекты пигментного эпителия определяются в нескольких сегментах и соответствуют расположению пучков цинновых связок. 
В. 3-я степень - множественные обширные сквозные дефекты пигментного листка по всей окружности радужки, которые в виде щелей продолжаются в стромальные слои. 
  • 1-я степень — мелкие щелевидные дефекты заднего пигментного листка в одном сегменте; 
  • 2-я степень - множественные дефекты заднего пигментного листка в нескольких сегментах; 
  • 3-я степень - множественные крупные сквозные дефекты пигменнтного листка по всей окружности радужки.
При изменениях радужки 3-й степени биомикроскопически выявляется грубая россыпь пигмента на передней поверхности радужки и трабекулы, выраженный иридодонез, пролапс радужки, ее плотный контакт с зонулярными связками. У этих больных внутриглазное давление суб- или декомпенсировано, отмечается положительная проба с мидриатиками, коэффициент легкости оттока меньше или равен 0,14 мм³/мин/мм рт. ст. Таким образом, данные, полученные при исследовании радужки на оптическом когерентном томографе, подтверждают механическую теорию развития СПД. 

В практике офтальмолога часто приходится дифференцировать пигментную глаукому с псевдоэксфолиативным синдромом. Точная этиология этого заболевания не известна. Выявлено, что первоначально субстанция в виде волокон различной толщины образует сетку на поверхности радужки. Затем она распространяется в область зрачка и на периферию передней поверхности хрусталика. Образуемые из этого материала фибриллы длиной до 2 мкм склеиваются с капсулой хрусталика и корнеосклеральной трабекулой. Движение радужки по гиперактивным эксфолиативным отложениям на хрусталике приводит к разрушению пигментного эпителия и появлению пигмента в передней камере. 

По мнению ряда авторов [Ritch R. et al., 2000; Radhakrishnan S. et al., 2001; Cursiefen C. et al., 2001], ключевым звеном в патогенезе псевдоэксфолиативного синдрома является нарушение гематоофтальмического барьера. Его прорыв связывают с повреждением стенок сосудов радужной оболочки, в частности с нарушением синтеза их базальной мембраны. Происходит сужение просвета сосудов радужки, увеличение коллагеновых тканей и утолщение их базальной мембраны. В дальнейшем компоненты псевдоэксфолиативного материала аккумулируются на адвентиции сосудов, вызывая дегенерацию гладких мышечных клеток вплоть до полного разрушения стенки сосудов радужной оболочки с образованием фенестр и облитерации этих сосудов. Кровоток в капиллярах радужки больных псевдоэксфолиативным синдромом значительно снижен.


Биомикроскопическая картина синдрома достаточно характерна (рис. 5): рисунок стромы сглажен, цвет тусклый, обнаруживается феномен просвечивания при трансиллюминации зрачковой зоны, дисперсия экзопигмента на передней поверхности радужки, исчезновение пигментной каймы, по краю зрачка отложения мелких сероватых чешуек, напоминающих перхоть. Реакция зрачка на свет вялая, не удается достичь адекватного мидриаза. Нередко обнаруживаются новообразованные сосуды, интрастромальные геморрагии. 

Радужка пациента с псевдоэксфолиативным синдромом. А. Рисунок стромы сглажен, по зрачковому краю определяются депозиты серого цвета. Б. При трансиллюминации обнаруживается феномен просвечивания в зрачковой зоне.
Рис. 5. Радужка пациента с псевдоэксфолиативным синдромом. 
А. Рисунок стромы сглажен, по зрачковому краю определяются депозиты серого цвета. 
Б. При трансиллюминации обнаруживается феномен просвечивания в зрачковой зоне.

При псевдоэксфолиативном синдроме ОСТ позволяет выявить изменение структуры радужки, исследовать радужно-хрусталиковый интерфейс (рис. 6). 

ОСТ радужки пациента с псевдоэксфолиативным синдромом. На радиальном скане видно, что строма радужки неравномерной плотности, с обширными участками разрежения. На передней поверхности определяются участки со сниженной прозрачностью, что указывает на их уплотнение. Отмечается истончение или полное исчезновение пигментного слоя в зрачковой зоне, в других отделах радужки пигментный листок мало изменен.
Рис. 6. ОСТ радужки пациента с псевдоэксфолиативным синдромом. На радиальном скане видно, что строма радужки неравномерной плотности, с обширными участками разрежения. На передней поверхности определяются участки со сниженной прозрачностью, что указывает на их уплотнение. Отмечается истончение или полное исчезновение пигментного слоя в зрачковой зоне, в других отделах радужки пигментный листок мало изменен. 

Типичным проявлением своеобразной наследственной глаукомы Франк-Каменецкого так же являются характерные изменения радужки, которые представлены в виде врожденной гипоплазии стромы и ее двухцветного окрашивания [Франк-Каменецкий З.Г., 1925] (рис. 7). 

Радужка больного с глаукомой Франк-Каменецкого. Зрачковая зона радужки резко утолщена, светло-серая или желтая, тусклая, лишенная нормального блеска. Периферия в виде широкого контрастного шоколадно-коричневого или сине-лилового цвета.
Рис. 7. Радужка больного с глаукомой Франк-Каменецкого. Зрачковая зона радужки резко утолщена, светло-серая или желтая, тусклая, лишенная нормального блеска. Периферия в виде широкого контрастного шоколадно-коричневого или сине-лилового цвета.

Причиной цветового контраста различных зон является гипоплазия соединительнотканной стромы радужки. Строма очень слабо выражена в зрачковой зоне, а по периферии почти отсутствует, обнажая задний пигментный листок (рис. 8). Если дефект переднего мезодермального листка радужки у таких больных является врожденным, то разрушение заднего листка - приобретенный признак, появляющийся значительно позже и прогрессирующий на протяжении всей жизни. По данным ОСТ строма радужки истончена до полного исчезновения у корня, пигментный же эпителий наоборот резко утолщен, особенно в зрачковой зоне. 

ОСТ радужки пациента с синдромом Франк-Каменецкого. Строма радужки резко истончена вплоть до полного ее исчезновения (этот показатель варьирует от 230 мкм до 0). Пигментный же слой резко утолщен от 108-189 мкм у лимба до 200-340 мкм в зрачковой зоне, что в 1,5-4,5 раза превышает нормальные показатели.
Рис. 8. ОСТ радужки пациента с синдромом Франк-Каменецкого. Строма радужки резко истончена вплоть до полного ее исчезновения (этот показатель варьирует от 230 мкм до 0). Пигментный же слой резко утолщен от 108-189 мкм у лимба до 200-340 мкм в зрачковой зоне, что в 1,5-4,5 раза превышает нормальные показатели.

Изменения в пигментном слое при синдроме Франк-Каменецкого обнаруживаются с момента рождения ребенка, нарушения стромы постепенно нарастают. Процесс всегда носит двусторонний характер.

Важно подчеркнуть, что на ОСТ при осмотре женщин-кондукторов (матерей больных сыновей и дочерей больных отцов) у всех них отмечены изменения параметров стромального и пигментных листков радужки. Толщина стромы у них равнялась 186-201 мкм, толщина пигментного листка — 205—115 мкм. Сквозных дефектов выявлено не было (рис. 9). 

Таким образом, при глаукоме Франк-Кменецкого современные компьютерные исследования подтверждают предположение о том, что прогрессирующие дефекты радужки развиваются на фоне механических разрывов тканей радужки. 

ОСТ радужки женщины-кондуктора с глаукомой Франк-Каменецкого. Строма радужки истончена до 186—201 мкм. Толщина пигментного листка 115-205 мкм. В то же время сквозных дефектов нет.
Рис. 9. ОСТ радужки женщины-кондуктора с глаукомой Франк-Каменецкого. Строма радужки истончена до 186—201 мкм. Толщина пигментного листка 115-205 мкм. В то же время сквозных дефектов нет. 

Характерные изменения радужки присущи и иридокорнеальному синдрому. В рамках синдрома выделяют эссенциальную мезодермальную дистрофию, синдром Чандлера и синдром Когана—Риза. Инициальным моментом патогенеза этого заболевания является поражение роговичного эндотелия с последующей пролиферацией его и основной пластинки на угол передней камеры и поверхность радужки с формированием передних периферических синехий с последующим развитием вторичной глаукомы. В свою очередь характер изменений радужки определяет ту или иную разновидность синдрома. Так для синдрома Чандлера характерен выворот пигментной каймы, для синдрома Когана—Риза - множественные пигментированные узелки стромы, для эссенциальной мезодермальной дистрофии — прогрессирующие дефекты ткани радужки [Шевченко М.В., 2002]. 

С целью объективизации изменений радужки у больных с иридокорнеальным синдромом важно исследовать ОСТ-изображения, проводимые радиально в зрачковой и цилиарной зоне, а при имеющихся дефектах радужки - по их краю и в участках наиболее сохранившейся ткани.

По данным ОСТ радужки у пациентов с эссенциальной мезодермальной дистрофией толщина пигментного листка находится в пределах нормы и составляет 60-79 мкм. Основные изменения происходят в строме: на первых этапах отмечается увеличение ее плотности, что отображается на томограммах в виде снижения прозрачности и смещения цветовой палитры в сторону белого. Постепенное уплотнение стромы при иридокорнеальном синдроме приводит к уменьшению ее толщины. На поздних стадиях заболевания на поверхности резко истонченной мезодермальной ткани определяется очень плотная, практически непрозрачная структура, напоминающая рубцовую соединительную ткань. Следует отметить, что уплотнение мезодермального листка и уменьшение его толщины происходят на обоих глазах, только с разной степенью выраженности (рис. 10). 

Радужки больного с эссенциальной мезодермальной дистрофией. А. Фотография глаз пациента. Правый глаз выглядит здоровым, слева определяются обширные дефекты стромы, смещение зрачка. Б. ОСТ радужек того же пациента. Структура радужки правого глаза близка к норме, слева на поверхности радужки видна оптически плотная пролиферативная мембрана.
Рис. 10. Радужки больного с эссенциальной мезодермальной дистрофией. 
А. Фотография глаз пациента. Правый глаз выглядит здоровым, слева определяются обширные дефекты стромы, смещение зрачка. 
Б. ОСТ радужек того же пациента. Структура радужки правого глаза близка к норме, слева на поверхности радужки видна оптически плотная пролиферативная мембрана. 

Таким образом, оптическая когерентная томография радужки позволяет выявлять ее морфологические изменения и использовать эти данные в доклинической и дифференциальной диагностике различных патологических состояний (глаукома, увеопатии, иридоцилиарные дистрофии и т. д.).

Оптическая когерентная томография в офтальмологии 
под ред. А.Г. Щуко, В.В. Малышева
Похожие статьи
показать еще
 
Офтальмология