Клиническая оптическая когерентная томография: глаукомная нейрооптикопатия

25 Октября в 12:25 4025 0


Процесс атрофии нервных волокон при глаукоме медленный и длительный. При ней практически отсутствует пролиферация глии и соединительной ткани. 

Повышение офтальмотонуса или снижение ликворного давления в ретробульбарном отделе зрительного нерва ведет к смещению решетчатой пластинки кзади и деформации ее канальцев, где происходит ущемление пучков нервных волокон. Кроме того, происходит ослабление ауторегуляции кровообращения в ДЗН, нарушение аксоплазматического транспорта в аксонах ганглиозных клеток сетчатки, деструкция нервных волокон в зрительном нерве [Волков В.В., 2001]. 

На ранних стадиях заболевания возникает смещение сосудистого пучка в носовую сторону, затем развивается экскавация ДЗН. Прогрессирующее расширение центральной экскавации сопровождается неравномерным сужением неврального кольца вплоть до полного его исчезновения в терминальной стадии болезни. Сосуды у края диска перегибаются через край углубления. В далеко зашедших стадиях глаукомы экскавация захватывает весь диск, который становится белым, а сосуды на нем сильно сужены. 

Атрофический процесс распространяется и на сетчатку, в которой обнаруживаются характерные для глаукомы дефекты в слоях нервных волокон и ганглиозных клеток. Глаукомная нейрооптикопатия часто сочетается с атрофическими изменениями в перипапиллярной хориоидее [Нестеров А.П., 1999]. 

Оптическая когерентная томография может быть использована для качественной и количественной оценки структурных изменений ДЗН и перипапиллярной сетчатки, а также с целью объективизации их изменений в процессе развития глаукомного процесса. 

При глаукомной нейрооптикопатии выявляемый с помощью ОСТ уровень перипапиллярной зоны, как правило, на 50—100 мкм ниже, чем в здоровых глазах. Это свидетельствует о диффузном истончении слоя перипапиллярных нервных волокон сетчатки при глаукоме. Ценной для ранней диагностики и прогрессирования глаукомы является оценка угла наклона слоя нервных волокон в перипапиллярном слое сетчатки. По мере прогрессирования заболевания угол наклона увеличивается, происходит расширение и углубление экскавации ДЗН. На циркулярной томограмме вокруг ДЗН выявляются фокальные или диффузные истончения слоя нервных волокон, что можно использовать для количественного подсчета толщины слоя нервных волокон и что позволяет объективно оценить степень потери слоя нервных волокон. 

Клинический пример

Пациент В., 48 лет, обратился в Иркутский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова», где была диагностирована открытоугольная IA глаукома левого глаза. Острота зрения с максимальной коррекцией была равна 1,0; ВГД держалось на уровне 22 мм рт. ст. при двукратной ежедневной инстилляции в-блокаторов (0,25% раствор тимолола). При исследовании переднего отрезка глаза с помощью биомикроскопии и гониоскопии патологических изменений не было выявлено. Офтальмоскопически обнаружены начальные изменения ДЗН (рис. 1). 

Биомикроскопия глазного дна пациента В. Отмечается истончение нейроретинального свода с височной стороны ДЗН, углубление и расширение экскавации (Э/Д 0,5), перипапиллярное истончение слоя нервных волокон.
Рис. 1. Биомикроскопия глазного дна пациента В. Отмечается истончение нейроретинального свода с височной стороны ДЗН, углубление и расширение экскавации (Э/Д 0,5), перипапиллярное истончение слоя нервных волокон.

При статической периметрии выявлено снижение порогов световой чувствительности, соответствующее дефекту слоя нервных волокон, наблюдаемого офтальмоскопически (рис. 2). 

Пороговая световая чувствительность сетчатки левого глаза пациента В. в пределах 30° от точки фиксации. Черный овал на оси абсцисс - «слепое пятно» - свидетельствует об отсутствии световой чувствительности в зоне выхода зрительного нерва. Появление темно-серого окрашивания и уменьшение числовых показателей указывает на снижение порогов чувствительности соответствующих дефектам слоя нервных волокон (Dicon LD 400, США, программа № 7).
Рис. 2. Пороговая световая чувствительность сетчатки левого глаза пациента В. в пределах 30° от точки фиксации. Черный овал на оси абсцисс - «слепое пятно» - свидетельствует об отсутствии световой чувствительности в зоне выхода зрительного нерва. Появление темно-серого окрашивания и уменьшение числовых показателей указывает на снижение порогов чувствительности соответствующих дефектам слоя нервных волокон (Dicon LD 400, США, программа № 7). 

Морфометрические показатели ДЗН представлены на рис. 3, 4. 

ОСТ диска зрительного нерва пациента В., выполненная радиальным сканированием во взаимно перпендикулярных меридианах. Измерение толщины слоя нервных волокон (СНВ) и диаметра диска проводилось в двух точках каждого снимка по краю сосудистой оболочки на уровне lamina cribrosa. Диаметр экскавации оценивался в точке, располагающейся на 140 мкм ниже уровня, где определяли диаметра диска.
Рис. 3. ОСТ диска зрительного нерва пациента В., выполненная радиальным сканированием во взаимно перпендикулярных меридианах. Измерение толщины слоя нервных волокон (СНВ) и диаметра диска проводилось в двух точках каждого снимка по краю сосудистой оболочки на уровне lamina cribrosa. Диаметр экскавации оценивался в точке, располагающейся на 140 мкм ниже уровня, где определяли диаметра диска.


Циркулярная томограмма вокруг ДЗН с диаметром 3,4 мм пациента В. Выявляется участок истончения слоя нервных волокон в нижневисочном сегменте ДЗН до 73 мкм.
Рис. 4. Циркулярная томограмма вокруг ДЗН с диаметром 3,4 мм пациента В. Выявляется участок истончения слоя нервных волокон в нижневисочном сегменте ДЗН до 73 мкм. 

Клинический пример

Пациентка К., 28 лет, обратилась в Иркутский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» в связи с периодическими незначительными ухудшениями зрения. После обследования, включающего и ОСТ, ей была диагностирована юношеская IIA глаукома обоих глаз. 

Острота зрения обоих глаз сохранялась на уровне 1,0; ВГД было компенсировано медикаментозно на уровне 23 мм рт. ст. При биомикроскопии и гониоскопии выявлена нормальная картина переднего отрезка и угла передней камеры. Офтальмоскопически определялись характерные для глаукомы изменения (рис. 5). 

Фотография области зрительного нерва пациентки К. А. Левый глаз. Б. Правый глаз. Истончение нейроретинального свода с височной стороны и локальный дефект в верхневисочной части слоя нервных волокон несколько более выражен слева, углубление и расширение экскавации ДЗН Э/ДOD — 0,7, OS — 0,8.
Рис. 5. Фотография области зрительного нерва пациентки К. 
А. Левый глаз. 
Б. Правый глаз. 
Истончение нейроретинального свода с височной стороны и локальный дефект в верхневисочной части слоя нервных волокон несколько более выражен слева, углубление и расширение экскавации ДЗН Э/ДOD — 0,7, OS — 0,8. 

При статической периметрии снижение порогов соответствует дефекту слоя нервных волокон, наблюдаемого офтальмоскопически (рис. 6). 

Пороговая световая чувствительность сетчатки пациентки К. В левом глазу выявляется значительно большее угнетение чувствительности (Dicon LD 400, США, программа N° 7).
Рис. 6. Пороговая световая чувствительность сетчатки пациентки К. В левом глазу выявляется значительно большее угнетение чувствительности (Dicon LD 400, США, программа N° 7).

На ОСТ можно выявить морфологические нарушения, которые привели к изменению функций (рис. 7—10). 

ОСТ диска зрительного нерва правого глаза пациентки К. На радиальных сканах отмечается истончение слоя нервных волокон и расширение экскавации.
Рис. 7. ОСТ диска зрительного нерва правого глаза пациентки К. На радиальных сканах отмечается истончение слоя нервных волокон и расширение экскавации. 

Циркулярная томограмма правого глаза пациентки К. вокруг ДЗН диаметром 3,4 мм.Выявляется участок истончения слоя нервных волокон в верхневисочном сегменте ДЗН до 73 мкм.
Рис. 8. Циркулярная томограмма правого глаза пациентки К. вокруг ДЗН диаметром 3,4 мм. Выявляется участок истончения слоя нервных волокон в верхневисочном сегменте ДЗН до 73 мкм. 

ОСТ диска зрительного нерва левого глаза пациентки К. На радиальных сканах отмечается еще большее истончение слоя нервных волокон и расширение экскавации.
Рис. 9. ОСТ диска зрительного нерва левого глаза пациентки К. На радиальных сканах отмечается еще большее истончение слоя нервных волокон и расширение экскавации.

Циркулярная томограмма вокруг ДЗН левого глаза пациентки К. Выявляется участок истончения слоя нервных волокон в нижневисочном сегменте ДЗН, что соответствует клиническим признакам дефекта. Истончение достигает 25 мкм.
Рис. 10. Циркулярная томограмма вокруг ДЗН левого глаза пациентки К. Выявляется участок истончения слоя нервных волокон в нижневисочном сегменте ДЗН, что соответствует клиническим признакам дефекта. Истончение достигает 25 мкм.

Оптическая когерентная томография в офтальмологии 
под ред. А.Г. Щуко, В.В. Малышева
Похожие статьи
показать еще
 
Офтальмология