Санация полости рта у больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области

22 Марта в 23:49 3162 0


В Российской Федерации смертность от злокачественных новообразований занимает второе место, а её прирост ежегодно растет. Среди заболевших преобладают курящие и злоупотребляющие алкоголем мужчины в возрасте 50—60 лет, а также лица с несанированной полостью рта (наличие кариозных зубов, неудаленных корней и т.д.) и плохой гигиеной полости рта, имеющих фактор «коканцерогенеза», т.е. усиление до 90 % одного фактора другими.

Опухоли челюстно-лицевой области в связи с бессимптомным или малосимптомным периоде заболевания, а также из-за недостаточной онкологической настороженности врачей-стоматологов диагностируют поздно, при этом в III —IV клинической стадиях выявляются от 70—86 % случаев новообразований.

Лучевая терапия (ЛТ) может привести к повреждению окружающих здоровых тканей с развитием характерной картины местного лучевого поражения.

Лучевые осложнения — это осложнения, возникающие в результате ЛТ со стороны органов и систем. Характер и особенности клинического проявления лучевых осложнений зависят от индивидуальной радиочувствительности и возраста больного, наличия сопутствующей патологии (сахарный диабет и др.), вида излучения, разовой и суммарной очаговой дозы, объема облучаемых тканей, режима фракционирования, мощности дозы.

Выделяют 2 вида лучевых осложнений:
  • лучевые реакции — изменения (функциональные или морфологические), возникающие в процессе ЛТ, носящие обратимый характер (в последующие 2—3 нед после облучения проходят без специального лечения);
  • лучевые повреждения — функциональные и морфологические изменения органов и тканей, которые носят необратимый характер и требуют специального лечения. В основе этих повреждений лежат цитолиз, изменения на уровне мелких сосудов, что приводит к нарушениям микроциркуляции и развитию гипоксии облученных тканей, следствием чего является их фиброз и склероз.

Лучевые реакции и повреждения могут быть местными и общими. Общие лучевые реакции — это реакция всего организма на воздействия ионизирующего излучения, проявляющиеся повышением температуры, нарушением функции желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, кроветворной, эндокринной и нервной систем.

Местные лучевые реакции характеризуются развитием изменений непосредственно в зоне облучения.

Наиболее тяжелым осложнением, возникающим в результате действия ионизирующего излучения, является повреждение костной ткани с развитием лучевого остеомиелита челюстей, встречающегося, по данным разных авторов, в 5—14 % случаев. В патогенезе этого осложнения ведущую роль играет активизация патогенной микрофлоры, в результате ухудшения гигиены и самоочищения зубов, обострение одонтогенных очагов инфекции полости рта.

Необходимость проведения хирургической санации полости рта может возникнуть до, в процессе или в отдаленные периоды после проведения лучевой терапии. В профилактике остеорадионекроза большое значение имеют особенности проведения методик терапевтической, ортопедической и хирургической санации полости рта в совокупности. Однако, до настоящего времени нет единого мнения о наиболее рациональной методике проведения санационных мероприятий, сроках проведения хирургической санации и одномоментном объеме удаленных зубов, методик ведения больного с целью создания оптимальных условий заживления лунки после удаления зубов. Это явилось основанием для проведения настоящей работы.

Хирургическую санацию полости рта провели у 178 больных в различные периоды ЛТ злокачественных опухолей челюстно-лицевой области по поводу воспалительных изменений в периапикальных тканях зубов и пародонте. Возраст пациентов варьировал в пределах от 28 до 72 лет, мужчин было 115 человек (65 %), женщин — 63 (35 %). Наибольшее число больных приходилось на возрастную группу от 40 до 60 лет.

Всем больным осуществили стоматологическое обследование, которое включало опрос, сбор анамнеза и жалоб больного. Выявляли сопутствующие заболевания, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), оценивали гигиеническое состояние полости рта по методу Федорова — Володкиной. Для оценки состояния зубов использовали показатели интенсивности поражения кариесом с помощью индекса КПУ.



Для объективной оценки состояния костной ткани в области лунки, периодонта и тканей пародонта по показаниям проводили рентгенологическое исследование (прицельные внутриротовые снимки зубов и ортопантомограммы) до удаления и после него через 6 мес.

У 178 больных, которым проводилась запланированная ДГТ, с целью хирургической санации удалили 301 зуб, из них 189 (63 %) — на нижней и 112 (37 %) — на верхней челюсти. Показанием к хирургическому вмешательству у 107 больных явилось обострение периодонтита, у 74 — обострение хронического пародонтита и у 1 — перикоронит. С целью профилактики осложнений после удаления на устье лунки вводили противовоспалительную пасту «Alvogyl» или отечественную гемостатическую губку «Тромбокол».

Всех больных разделили на 3 обследуемых группы и контрольную. При проведении операции удаления зуба мы во избежание дополнительной гипоксии тканей использовали анестетики без адреналина, до удаления и через неделю после него назначали антибиотико- и десенсибилизирующую терапию с целью предупреждения развития воспалительных осложнений, удаление зубов проводили без дополнительной травмы. В устье лунки удаленного зуба с целью противовоспалительного и обезболивающего эффекта вводили пасту «Alvogyl» или отечественную гемостатическую губку «Тромбокол». На десну лунки с целью уменьшения раневой поверхности накладывали сближающие швы.

В 1-ю группу вошли 26 пациентов (16 %), которым провели удаление зубов на 5— 7 дней до начала ЛT.

Больным 2-й группы, включающих 105 пациентов, удалили зубы во время ЛТ. Они были разделены на 3 подгруппы в зависимости от полученной суммарной очаговой дозы: до 20 Гр, от 22 до 40 Гр, от 42 до 60 Гр.

Больным 3-й группы зубы удаляли в различные сроки после окончания ЛТ.

Контрольный осмотр проводили на 2,7,15-е сутки, через 1 и 2 мес, а также через 1 и 2 года.

После удаления контроль качества заживления лунок проводили по следующим критериям: наличие самостоятельной боли в месте операции, отек мягких тканей лица и слизистой оболочки в области лунки, наличие гиперемии слизистой оболочки в области лунки, появление боли при пальпации в области лунки. В более поздние сроки оценочные критерии включали: образование луночковых грануляций, степень выраженности эпителизации лунки (полностью, 2/3 и 1/2 лунки).

Результаты нашего исследования показали, что у больных 1-й группы заживление лунок проходило без особенностей и в нормальные сроки. Послеоперационный период у больных 2-й и 3-й группы увеличился, полное заживление лунки у них проходило спустя 1,5—2 мес. Однако, развитие острого периостита или остеомиелита у больных мы не наблюдали. Таким образом, можно сделать следующие выводы:
  1. У больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области, поступающие на ДГТ, отмечается крайне неудовлетворительное состояние гигиены полости рта.
  2. Оптимальными сроками хирургической санации полости рта является период до начала ЛТ и её первый этап с СОД до 20 Гр.
  3. Выраженная тканевая реакция и значительное удлинение сроков заживления лунки наблюдается при удалении в период проведения ЛТ и СОД 21—40 Гр и особенно 41—60 Гр, а также в отдаленные периоды после радиотерапии.
  4. У больных со злокачественными опухолями после ДГТ репаративные возможности заживления лунки после удаления зубов значительно снижены вне зависимости от времени, прошедшего после окончания ЛT.
  5. При проведении хирургической санации полости рта в период и после окончания ЛT рекомендуется использование анестетиков без вазоконстриктора, атравматичное удаление зубов при проведении антибактериальной, противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии.


О.Н. Титова, В.В. Афанасьев, В.Н. Новосельская
ГОУ ВПО «МГМСУ»
Похожие статьи
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ