Ювенильный идиопатический артрит. Основные принципы лечения

19 Июля в 22:26 1008 0


Алгоритм лечения должен строиться с учетом варианта болезни независимо от нозологической формы. При выборе адекватной схемы лечения следует ориентироваться не столько на прогноз течения и оценку вероятности инвалидизирующего исхода заболевания.

При наличии фактором риска неблагоприятного прогноза терапия должна быть "агрессивной", однако риск, связанный с лечением, должен быть существенно ниже, чем риск прогрессирования болезни.

Важное значение имеет функциональное лечение, включающее широкий спектр реабилитационных мероприятий. Функциональное лечение направлено на улучшение качества жизни детей с хроническими воспалительными заболеваниями суставов, восстановление их функционального статуса, снижение процента инвалидности. Немаловажное значение имеют психологические аспекты лечения, профессиональная ориентация подростков, а также мониторинг динамики здоровья.

Системный вариант ЮИА

При системном варианте ЮМА показано комплексное лечение, включающее назначение НПВП, глюкокортикоидов, базисных противовоспалительных препаратов, внутривенного иммуноглобулина.

НПВП

Для уменьшения признаков воспаления боли и гипертермии уже в амбулаторных условиях назначают НПВП. При выборе НПВП следует руководствоваться перечнем разрешенных к применению в педиатрической практике препаратов, а также рациональным балансом эффективности и безопасности. Учитывая широкий спектр побочных реакций и осложнений, индуцируемых НПВП, предпочтение следует отдавать менее токсичным в отношении желудочно-кишечного тракта и почек селективным ингибиторам ЦОГ-2 — нимесулиду и мелоксикаму.

Общими рекомендациями по продолжительности применения НПВП при ЮИА является ориентация на сохранение признаков активности заболевания, в первую очередь, суставного синдрома. После купирования признаков активности терапию НПВП следует продолжить в течение 1,5— 2 мес:
Диклофенак натрия по 2,5—3 мг/кг/3—4 р/сут; Индометацин по 2,5—3 мг/кг/ 3—4 р/сут;
Напроксен по 10—15 мг/кг/ (на короткий срок для подавления активности - 20 мг/кг) 2—3 р/сут;
Нимесулид по 5 мг/кг/ 2—3 р/сут; Пироксикам по 0,3-0,6 мг/кг/ 1—2 р/сут.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды назначают для снижение активности воспаления.

Пациенты с жизнеугрожающим состоянием
Показана пульс-терапия (преимущественно метипреднизолоном) как в виде однократного 3-дневного курса (с добавлением в один из дней циклофосфамида), так и программного — каждые 1—3 мес. в течении года.

Схема трехдневного курса:
Метилпреднизолон в /в по 15-20мг/кг/ 1 р/сут +
Циклофосфамид в/в по 0,4 г/мг (в один из дней, преимущественно во второй).

Для поддержания противовоспалительного эсрфекта по завершении первого сеанса пульс-терапии назначают глюкокортикоиды внутрь, обычно в дозах, не превышающих 0.5 мг/кг.

Пациенты без показаний к пульс-терапии
Пациентам, у которых нет прямых показаний к пульс-терапии, назначают пероральное применение средних и малых доз глюкокортикоидов (эквивалентных 0,5— 0,7 мг/кг преднизолона): Преднизолон внутрь по 0,5—0,7 мг/кг/ в 1—2 р/сут в ранние утренние часы в течение 14—21 сут. С целью  уменьшения побочных явлений и  потенцирования эффекта возможно

У некоторых больных с высокой активностью и яркими системными проявлениями иногда возникает необходимость распределения суточной дозы в течение дня.

После достижения терапевтического эф фекта осуществляют постепенное снижение стартовой дозы на 1/2— 1/4 таблетки через 5—10 дней до достижения дозы, эквивалентной 0,3 мг/сут преднизолона. Дальнейшее снижение проводится по альтернирующему методу (чередование доз) на 1/4 таблетки каждые 2 недели только в четные (или нечетные дни). Продолжительность применения поддерживающей дозы (0.1—0,2 мг/кг) — несколько месяцев

Базисные противовоспалительные препараты

Назначаются одновременно с глюкокортикоидами:
Метотрексат внутрь по 10 мг/мг в течение 7 сут

При благоприятном течении ЮМА после отмены глюкокортикоидов и, НПВП монотерапия метотрексатом продолжается в течение нескольких (3—5 и более) лет.

Для улучшения переносимости метотрексата используют фолиевую кислоту:
Фолиевая кислота по 1 мг/сут внутрь (кроме дня приема метотрексата) или по 5 мг 1 р/нед.

В день приема метотрексата целесообразно отменить прием НПВП (особенно диклофенака).

Внутривенный иммуноглобулин

Определенное место в комплексной терапии при данной форме заболевания занимает внутривенное введение иммуноглобулина. Курс лечения повторяют каждые 3— 4 месяца в течение года, иногда больше:
Иммуноглобулин в/в по 0,4—0,5 г /кг через день 3—5 процедур.

Терапия при неполном ответе на лечение

Если пациент не отвечает на приведенное выше лечение, терапию модифицируют.



1. Наряду с системным назначением проводят внутрисуставные инъекции пролонгированных форм глюкокортикоидов в наиболее "активные" суставы: Внутрисуставно 1—2 мл в крупные суставы, 0,5 — 1 мл в средние суставы, 0,1— 0,5 мл в мелкие суставы: Бетаметазон; Триамцинолон.

2. Пероральный прием метотрексата заменяют на парентеральный и при необходимости увеличивают дозу: В/м или подкожно: Метотрексат 15—20 мг/мг/нед

3. Заменяют метотрексат другими базисными противовоспалительными ЛС: Азатиоприн внутрь по 1,5 мг/кг/ 1—3 р/сут; Циклоспорин А внутрь по 3,5—5 мг/кг/ 1—3 р/сут.

4. При сохраняющейся активности и рецидивировании процесса проводят комбинированную терапию базисными противовирусными препаратами

Внутрь: Метотрексат 10 мг/м2/нед + Азатиоприн в стандартной или несколько меньшей дозе или Гидрооксихлорохин в стандартной или несколько меньшей дозе или Сульсфасалазин в стандартной или несколько меньшей дозе или Циклоспорин в стандартной

Полиартикулярный вариант ЮИА

НПВП в стандартных дозах, предпочтительнее селективные ингибиторы ЦОГ-2 в в сочетании с базисной противовоспалительной терапией. JIC выбора считают метотрексат. Общие принципы и продолжительность приема — аналогичны применению при системном варианте. Так же, как и при системном варианте, одним из важных компонентов лечения данной формы заболевания являются внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов в активные суставы.

Если пациент не отвечает (или плохо отвечает) на проводимое лечение, то проводят коррекцию терапии (как при системной форме), включая внутривенный имму ноглобулин (в/в по 0,4—0,5 г/кг через день 3—5 процедур).

Серопозитивный по РФ типу

Предпочтительно назначение препаратов золота:
Натрия ауротиомалат внутрь 20—50 мг/нед.

При отсутствии эффекта назначают низкие дозы глюкокортикоидов: Преднизолон не более 0,5 мг/кг/сут с постепенным снижением дозы по альтернирующему пути. Поддерживающая доза — 0,1 мг/кг/сущ

Олигоартикулярный вариант ЮИА

Основным методом лечения являются НПВП (длительность приема составляет 6—9 мес.) в сочетании с внутрисуставными инъекциями глюкокортикоидов.

Если заболевание рецидивирует или пациент не отвечает на терапию, имеется тенденция к прогрессированию, в лечение обязательно включают базисные противовоспалительные ЛС — производные аминохинолина (предпочтительно гидроксихлорохин) или метотрексат:
Гидроксихлорохин внутрь по 6—8 мг/кг однократно после ужина;
Метотрексат внутрь по 10 мг/м2, в течение 7 сут.

Субтип с поражением глаз

Наиболее эффективным как в отношении глазной, так и суставной патологии является метотрексат. В качестве других базисных противовоспалительных ЛС используют циклоспорин А, азатиоприн, а также комбинацию циклоспорина с метотрексатом. При часто рецидивирующем увейте и артрите возможно применение низких доз глюкокортикоидов:
Преднизолон внутрь 0,1 — 0,3 мг/кг/
1 р/сут в течение 8—12 мес;
Метилпреднизолон в эквивалентной
дозе 1 р/сут в течение 8—12 мес.

Псориатический артрит

Терапия определяется спектром клинических проявлений и аналогична схемам лечения полиартикулярного, олигоартикулярного варианта или ювенильных спондилоартритов.

Базисные  противовоспалительные ЛС

Предпочтение отдается метотрексату, однако хорошие результаты лечения могут быть достигнуты и при назначении сульфасалазина Он показан при рецидивировании поражения суставов у большинства больных (за исключением пациентов с IgA-нефропатией):
Сульфасалазин внутрь по 30—40 мг/кг
2-3 р/сут от 10-12 мес до 2-3 лет.

С целью предупреждения побочных эффектов и выявления индивидуальной непереносимости полная терапевтическая доза сульфасалазина назначается постепенно в течение 2—4 недель, начиная с 1/4 суточной дозы под контролем клинико-лабораторных показателей (общий анализ крови, мочи, трансаминазы).

При недостаточной эффективности или непереносимости сульфасалазина примеряют метотрексат:
Метотрексат внутрь 10 мг/м2/нед.

У пациентов с риском формирования ювенильного спондилоартрита, помимо регулярного приема НПВП, большое значение имеют локальное применение глюкокортикоидов — внутрисуставно или в места наиболее выраженных энтезитов.

У некоторых пациентов со стойкой высокой активностью заболевания и/или наличием противопоказаний к применению высоких доз НПВП (IgA-нефропатия, НПБП-индуцированная гастропатия) может возникнуть необходимость назначения глюкокортикоидов внутрь в начальной дозе не более 0,5 мг/кг в сутки. Продолжительность применения поддерживающей дозы (0,1—0,2 мг/кг) ГК в этих случаях обычно не превышает 8—12 месяцев.

Ю.Б. Белоусов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология