Определенную роль сыграло также ошибочное представление о близости РА и ревматизма, поскольку роль стрептококковой инфекции в развитии последнего ^ыла установлена полвека назад. Поэтому еще в 50—60х годах отдельные авторы осуществляли при РА активное удаление очагов хронической стрептококковой инфекции и «профилактику» рецидивов заболевания с помощью бициллина, что оказалось неэффективным и было оставлено.
Мнению об инфекционной природе РА способствовало нередкое развитие болезни и особенно ее рецидивов после гриппа и других острых респираторных заболеваний, хотя в действительности при этом речь идет о типичной «параллергии», весьма свойственной аутоиммунным процессам. Конкретными механизмами при этом могут быть адъювантное влияние инфекционных антигенов, повышение сосудистой проницаемости с облегчением контактов аутоантигенов и аутоантител, активация комплемента и т. д.
Ряд ревматологов, подчеркивая отмечаемую в клинических условиях хронологическую связь болезни с различными инфекциями, полагали, что роль инфекции в развитии РА ведущая, но не специфическая, а сенсибилизирующая. Это нашло отражение в неправильном названии болезни — «инфекционный неспецифический артрит», использовавшемся в нашей стране более 30 лет и породившем устойчивые ошибочные представления о целесообразности его антибиотической терапии. Однако большинство исследователей стремились отыскать специфический микроорганизм, вызывающий РА.
Ряд авторов сообщали о выделении из воспаленной синовиальной оболочки при РА дифтероидоподобных микробов, относящихся к виду Proprionibacteria (ранее называвшихся Corynebacteria). Значение этих результатов подтверждалось, казалось бы, обнаружением антигенов указанных микроорганизмов в экстрактах лейкоцитов и синовиальной жидкости соответствующих больных. Адекватные контрольные исследования (которые, к сожалению, проводятся отнюдь не всегда и в настоящее время) позволили, однако, полностью отвергнуть этиологическую роль Proprionibacteria в развитии РА. Оказалось, что эти микроорганизмы и их антигены с сопоставимой частотой обнаруживались и при других заболеваниях, являясь, по-видимому, непатогенными или условнопатогенными сапрофитами.
В 70х годах в качестве вероятного возбудителя РА рассматривалась микоплазма (Mycoplasma pneumoniae). Такая точка зрения, несомненно, поддерживалась тем, что у ряда животных (свиньи, крысы, индейки) в естественных условиях встречаются микоплазменные инфекции, сопровождающиеся острыми и хроническими артритами. В развитие данной концепции появились работы об обнаружении микоплазм в синовиальной мембране и суставном экссудате у больных РА.
Последующая целенаправленная проверка этих наблюдений с использованием наиболее совершенных исследовательских методик не подтвердила их. Кроме того, было установлено, что у животных при инфекциях, вызванных микоплазмами, эти микроорганизмы выделяются из полости воспаленного сустава лишь в течение короткого времени в начале заболевания. В последующем, несмотря на развитие (прежде всего у свиней) хронического деструктивного артрита, ткани сустава остаются стерильными. Поэтому данный хронический артрит, строго говоря, не может быть назван микоплазменным.
Не подтвердилась также точка зрения J. Mannson и В. Olhagen (1974) о вероятной причинной связи РА с одним из представителей кишечной микрофлоры — Clostridium perfringens, количество которого, по наблюдениям этих исследователей, в кишечном содержимом при данном заболевании увеличивается (более 100 000 микробов на 1 г испражнений) и сопровождается усиленной продукцией альфатоксина.
Эти авторы подчеркивают также, что в своих экспериментах им удавалось вызвать у свиней артрит, напоминающий ревматоидный, после предварительного увеличения количества клостридий в кишечнике этих животных. Концепция J. Mannson, однако, была отвергнута результатами проверочных исследований, обнаруживших, с одной стороны, избыточное содержание клостридий также у больных другими ревматическими заболеваниями, а с другой — отсутствие каких-либо ревматических проявлений у большинства лиц с обилием этих микробов в кишечнике.
Поскольку все попытки выделить из организма больных РА этиологически существенные живые микроорганизмы окончились неудачей, сторонники бактериального происхождения болезни предположили, что в суставных тканях больных содержатся не живые микробы (в частности, обитающие в пищеварительном тракте), а их антигены. Предполагалось, что синовиоциты и макрофаги синовиальной оболочки фагоцитируют некоторые бактериальные антигены, которые не поддаются дальнейшей деградации и поэтому длительно остаются в синовии, поддерживая тем самым хронический воспалительный процесс.
Эта концепция косвенно опиралась на эксперименты с парентеральным назначением животным пептидогликанов, содержащихся в наружных мембранах микробных клеток; в результате у этих животных развивался хронический артрит с элементами деструкции суставов. Конкретная проверка этого механизма у людей позволила, однако, отвергнуть его. В биоптатах синовиальной оболочки больных РА не удалось обнаружить бактериальных антигенов даже при использовании особо чувствительного метода масс-спектрометрии, позволяющего определять миллиардные доли грамма анализируемого вещества.
Развитие вирусологии привело к возникновению множества концепций вирусного происхождения РА. Этому в определенной степени способствовали возможность воспроизведения в эксперименте вирусных артритов у животных и в еще большей мере — существование многих известных вирусных болезней человека, сопровождающихся острым и (реже) хроническим артритом.
Так, введение вируса простого герпеса в один коленный сустав кролика вызывает артрит не только данного, но и симметричного сустава, причем длительность болезни составляет несколько месяцев. Аналогичным образом, вирус краснухи при введении в коленные суставы кролика может вызвать как острый, так и хронический артрит. Примечательно, что даже после внутривенного введения кроликам этого вируса его антигены могут обнаруживаться в хондроцитах суставного хряща [London W. et al., 1970]. Следует подчеркнуть, однако, что ни клинические проявления, ни тем более морфологические признаки этих моделей вирусного артрита не обнаруживают действительного сходства с РА.
Естественно, что поражение суставов при вирусных инфекциях человека привлекало особое внимание исследователей. Существует 17 различных по структуре, свойствам и спектру патогенности вирусов, которые вызывают у людей инфекции, сопровождающиеся артритом: вирусы гепатита В, Эпштейна—Барр, натуральной оспы, ветряной оспы, простого герпеса, краснухи, кори, эпидемического паротита, ЭХО, аденовирусы и др.
Еще около 40 являются возбудителем заболеваний, сопровождающихся выраженными артралгиями [Utsinger P. et al., 1985]. Большинство вирусных артритов острые и заканчиваются в течение первых 3—5 нед, но в отдельных случаях они протекают хронически. Наиболее часто поражаются коленные, лучезапястные, голеностопные, проксимальные межфаланговые (рук) и пястно-фаланговые суставы, причем нередко — симметрично. У женщин вирусные артриты встречаются чаще, чем у мужчин, а у взрослых — относительно чаще, чем у детей.
Сигидин Я.А.
