Роль инфекционных факторов в этиологии ревматоидного артрита. Вирусные заболевания

13 Июня в 22:14 551 0


Особое внимание привлекают вирусные заболевания, сочетающи­еся с артритами и такими иммунопатологическими механизмами, которые могут иметь общее значение для развития суставной воспа­лительной патологии. Наиболее существенными в этом отношении представляются следующие три патогенетических механизма.

А. Иммунокомплексный механизм развития вирусного артрита, наиболее доказанный для острого или подострого полиартрита, весьма часто наблюдаемого в продромальном (преджелтушном) периоде гепатита В. При этом в крови дей­ствительно удается обнаружить циркулирующие иммунные ком­плексы типичного состава — в них входят поверхностный антиген гепатита В (так называемый австралийский антиген — HBsAg), ан­титело к нему и компоненты комплемента. В синовиальной оболочке воспаленного сустава методом иммунофлюоресценции определялись отложения HBsAg. Иногда у больных гепатитом В имеются, помимо артрита, и другие клинические проявления, считающиеся характер­ными для иммунокомплексной патологии, — кожные сыпи (чаще зудящие, типа крапивницы), васкулит, нефрит, миозит.

Существует всего лишь единственное наблюдение достоверного РА, развившегося непосредственно после синовита, оказавшегося проявлением гепатита В [Morris E., Stevens M., 1978]. Наиболее вероятно, что речь в этом наблюдении идет о случайном сочетании двух часто встречающихся различных болезней. Анализ циркулиру­ющих иммунных комплексов при РА не позволил обнаружить в них каких-либо вирусных компонентов. Поэтому, хотя иммунные комп­лексы имеют значение в патогенезе РА, нет оснований полагать, что у этих больных образование комплексов связано с вирусной ин­фекцией.

Б. Непосредственное артротропное влияние вируса считается наиболее очевидным при краснухе. Прямое воз­действие возбудителя с возможностью его выделения из воспаленно­го сустава с достаточным основанием показано при наиболее типич­ном для краснухи остром артрите. Частота последнего при данном заболевании весьма высокая: во время крупной эпидемии в США и Англии в 1940 г. она составляла 30% (!) у взрослых и детей. Артрит встречается преимущественно у женщин и длится обычно несколько дней, реже 3—4 нед. Число пораженных суставов невелико (чаще 2—4), характерно симметричное вовлечение в процесс суставов кис­тей рук, коленных и голеностопных.

После введения в практику в 1969 г. живой ослабленной вакцины для профилактики краснухи стало очевидным, что после вакцинации нередко развиваются артриты, неотличимые от таковых при обычной краснухе, а частота артралгий у женщин превышает 40%.

Для ревматологии особое значение имеет факт сравнительно редкого, но тем не менее бесспорно доказанного развития у больных краснухой и после вакцинирования хронического артрита, который может длиться годами. Прямое артротропное влияние вируса при этих вариантах воспаления суставов гораздо менее вероятно. Более обоснованно полагать, что в этих случаях воспалительный процесс является результатом иммунных клеточных реакций, возможно, за счет длительного сохранения вируса в лимфоцитах [Chantler J. et al., 1982].

Действительно, D. Ford и A. Tingle (1980) показали, что лим­фоциты больных с хроническим поствакцинальным артритом отве­чают на воздействие вируса краснухи повышенной пролиферативной реакцией. Гуморальных иммунных нарушений у подобных боль­ных не обнаруживалось. Интересно наблюдение Р. Utsinger (1979), который обнаружил у двух больных с хроническим артритом после вакцинации ослабленным вирусом краснухи необычные свойства лимфоцитов, выделенных из синовиальных биоптатов.

Эти лимфо­циты не проявляли какой-либо токсичности по отношению как к культурам клеток, зараженных вирусом краснухи, так и к несколь­ким линиям культур синовиальных клеток. В то же время лимфоци­ты каждого из этих больных давали четкий токсический эффект на собственные синовиоциты и на синовиоциты второго пациента. В связи с этим автор высказывает вполне обоснованное предположе­ние об образовании в синовиальных клетках под влиянием вируса краснухи неоантигена, который вызывает клеточную иммунную ре­акцию, приводящую к развитию хронического артрита.

Несмотря на некоторую клиническую близость хронического артрита при краснухе и РА (длительное течение, рецидивирование, преимущественная заболеваемость женщин, симметричность пора­жения, частое вовлечение в процесс проксимальных межфаланговых суставов, лечебный эффект преднизолона и НПВП) и неоднократ­ные попытки этиологически связать эти заболевания, в настоящее время нет оснований считать, что РА вызывается вирусом краснухи.

В литературе имеется всего 2 наблюдения, в которых артрит у больных краснухой завершился развитием достоверного РА [Martenis Т. et al., 1968; McCormick H. et al., 1978]. В подобных слу­чаях речь может идти скорее о случайном сочетании двух частых заболеваний либо о предрасполагающем влиянии вирусного артрита на проявления РА (повышение сосудистой проницаемости в тканях сустава и т. д.).



Отдельные авторы отмечают несколько более частое повышение уровня антител к вирусу краснухи у больных РА по сравнению с другими ревматическими заболеваниями [Deinard A. et al., 1974], но многочисленные проверочные исследования опровергли этот факт [Hart H., Marmion В., 1977, и др.].

A. Grayzel и С. Beck (1970) отметили повышенную резистентность ревматоидных синовиоцитов к воздействию вируса краснухи и полагали, что это может отражать наличие предшествующей ин­фекции данным вирусом. Впоследствии, однако, было показано, что этот феномен скорее вызван повышенной секрецией гиалуроновой кислоты, которая блокирует контакт вирусов с синовиоцитами и тем самым, естественно, увеличивает их резистентность [Patterson R. et al., 1975].

В то же время вирус краснухи как таковой, несмотря на применение совершенных методик, никогда не удавалось обнару­жить в синовиальных клетках при PA [Nowal M., Marmion В., 1976]. Антитела к вирусу краснухи также не обнаруживались ни в криопреципитатах из суставного экссудата, ни в элюатах синовиаль­ной оболочки при PA [Zvaifler N., 1973; Cremer N. et al., 1974; Hart H., Marmion В., 1977]. Лишь однократно H. Chattopadhyay и соавт. (1979) обнаружили в ревматоидной синовиальной мембране плазматические клетки, секретирующие антитела к вирусу краснухи, но эти результаты более не воспроизводились.

Таким образом, накопленный материал позволяет отклонить предположение о закономерном участии вируса краснухи в развитии РА. В то же время следует иметь в виду, что этот вирус способен вы­зывать хронические синовиты, которые могут неправильно тракто­ваться как РА. Интересно, что такие артриты, верифицированные выделением живого вируса из синовиального экссудата и обнаруже­нием соответствующих антигенов в 'синовиальной мембране, встре­чались также у лиц, не имевших в прошлом клинических проявле­ний краснухи [Grahame R. et al., 1983].

В. Вирусное индуцирование аутоиммунной патологии. Этот вариант патогенного влияния в представлении ряда исследователей связывается с влиянием вируса Эпштейна—Барр, который за последние годы часто выступает как один из веро­ятных этиологических факторов РА. Этот вирус, являющийся возбу­дителем лимфомы Беркитта, одного из вариантов рака носоглотки и инфекционного мононуклеоза, широко распространен в человече­ской популяции. Не менее чем у 80% практически здоровых людей имеются серологические признаки инфицирования этим вирусом.

Уникальной особенностью вируса Эпштейна—Барр является его способность неспецифически (т. е. без участия антигена) стиму­лировать человеческие В-клетки к пролиферации и активной продук­ции тех иммуноглобулинов, выработка которых для данных клеток генетически детерминирована. Все В-лимфоциты человека имеют на своей поверхности рецепторы для вируса Эпштейна—Барр, и по­этому после контакта с ним возникают многочисленные клоны акти­вированных В-лимфоцитов, секретирующих различные (но специ­фические для данного конкретного клона) антитела и аутоантитела.

В этом смысле вирус Эпштейна—Барр должен рассматриваться как поликлональный активатор В-клеток. После инфицирования человека, которое в большинстве случаев клинически бессимптомно, вирус Эпштейна—Барр остается в В-клетках в латентном состоянии, но сохраняет способность к по­следующему активированию. Конкретные проявления такого отно­сительно скрытого вирусоносительства могут иметь разную степень выраженности.

Так, при малой активности вируса он не размножается, В-клетка остается жизнеспособной, инфекционные частицы из нее не выделя­ются. Однако и при этом под влиянием вирусного генома в инфици­рованной В-клетке вырабатываются антигены, к которым человече­ский организм продуцирует антитела. Один из основных антигенов такого типа образуется в ядре В-клетки и носит международное название EBNA (Ebstein — Barr nuclear antigen). Он обнаружен во всех клетках, содержащих геном вируса Эпштейна—Барр, и при отсутствии активации этого вируса служит единственным проявле­нием инфицированности им.

При начальной степени активации вируса (но до его явной репликации) в клетках возникают еще три индуцированных вирусным геномом антигена, один из которых в основном связан с ядром, вто­рой — с цитоплазмой и третий — с клеточной мембраной. Эти три антигена объединяются понятием «ранний антигенный комплекс» — ЕАС [early antigen complex). Очевидная активация вируса Эпштейна—Барр, проявляющаяся репликацией его ДНК и образованием новых инфекционных частиц, сопровождается возникновением в клетке позднего антигенного комплекса. Важнейшей составной частью этого комплекса служат компоненты капсида (белковой обо­лочки вирусной ДНК) — вирусный капсидный антиген (VCA).

Сигидин Я.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология