Ревматоидный васкулит в клинике ревматоидного артрита. Кожные изме­нения

13 Июня в 23:43 1626 0


Более частые и особенно характерные для РА кожные изме­нения обусловлены облитерирующим эндартериитом с развитием мелких и безболезненных инфарктов кожи в области ногтевого ложа, ногтевого края и на ладонной поверхности пальцев рук или, реже, на пальцах ног (так называемые дигитальные артерииты). Внешне они выглядят как очень мелкие темно-пурпурные геморрагии диаметром 1—2 мм, часто располагающиеся небольшими груп­пами и иногда напоминающие по форме занозы (особенно при подногтевой локализации) (рис. 3.12).

Эти изменения чаще проходят бесследно, иногда остается почти незаметный рубчик, чему изредка предшествует неглубокое изъязвление. Очень редко облитерирующий эндартериит развивается в более крупных артериях пальцев и проявляется цианозом и гангреной пальца (рис. 3.13). В подоб­ных случаях может потребоваться ампутация концевой фаланги. Поскольку речь при этом идет именно об облитерации артерий, а не об их спастических реакциях, синдром Рейно нехарактерен. Мелкие кожные инфаркты не являются плохим прогностическим признаком. В то же время развитие гангрены пальца явно ухуд­шает общий прогноз болезни — смертность больных с этим ос­ложнением гораздо выше средней.

Типичные проявления дигитального ревматоидного артериита.

Рис. 3.12. Типичные проявления дигитального ревматоидного артериита.

Гангрена пальцев рук при ревматоидном артериите.

Рис. 3.13. Гангрена пальцев рук при ревматоидном артериите.

Кожные язвы нижней трети голени у больных РА сравнительно нередки. В отличие от трофических язв при венозной не­достаточности, которые обычно бывают поверхностными и рас­полагаются над лодыжками, язвы, вызванные васкулитом, оказы­ваются более глубокими, сопровождаются отчетливыми признака­ми некроза и нагноением и локализуются, как правило, на пе­редней поверхности голеней.

Когда подобные язвы сочетаются с другими признаками системного артериита, они могут рассматри­ваться как плохой прогностический признак. В то же время у ряда больных они бывают единственным внесуставным призна­ком РА и в подобных случаях через весьма длительный срок (от нескольких месяцев до l½ —2 лет) полностью излечиваются, оставляя после себя негрубые рубцовые изменения и пигмен­тацию.

Неврологические симптомы, обычно расцениваемые как прояв­ления ревматоидного васкулита, включают прежде всего перифери­ческую сенсорную нейропатию. Она характеризуется обычно сим­метричными расстройствами чувствительности, онемением и паре­стезиями дистальных отделов ног (по типу «носков»), несколько реже — рук и часто сочетается с вегетативной нейропатией, кото­рая может быть распознана по уменьшению потоотделения в по­раженной области.


Эта патология встречается при РА сравнитель­но нередко, но ее обязательная связь с васкулитом за последние годы вызывает сомнения. В то же время двигательная нейропатия, иногда сочетающаяся с сенсорной и классически проявляю­щаяся в виде мононевритов (в том числе множественного моно­неврита) всегда служит симптомом ревматоидного артериита, причем часто тяжелого, некротического. Наиболее характерный симптом моторной нейропатии — парез стопы или кисти, что рас­ценивается как один из признаков злокачественного течения РА. Эта патология чаще встречается у мужчин. Полагают, что она вызвана васкулитом мелких артерий, обеспечивающих снабжение нервов кровью.

Крайне редко, причем всегда в рамках системного и тяжелого ревматоидного артериита, наблюдался васкулит головного мозга с клинической картиной ступора или комы и летальным исходом.

По сравнению с кожными и неврологическими симптомами другие проявления ревматоидного васкулита встречаются редко, что отличает его от других системных васкулитов и прежде всего от узелкового периартериита.

Артериит пищеварительного тракта может приводить к ин­фарктам и перфорации кишечника или мезентериальным тром­бозам. Мысль о возможности подобных осложнений должна воз­никать прежде всего при абдоминальных болевых приступах у больных РА с любыми, даже наиболее «невинными» проявлениями васкулита — мелкими кожными инфарктами, сенсорной нейро­патией и т. д.

Почечный васкулит для РА совершенно нехарактерен. У боль­ных с описанным выше кожным васкулитом типа «пальпируемой пурпуры» (т. е. с лейкокластическим венулитом) обнаруживали обратимые гематурию и протеинурию; стойкой почечной патологии в этих случаях не развивалось.

Клинически значимый коронарный артериит с развитием ин­фаркта миокарда при РА является казуистикой и свойствен лишь очень редко встречающимся тяжелым формам системного васкулита. Глазные проявления ревматоидного васкулита, также чрезвы­чайно редкие, включают перфорирующую склеромаляцию и ретинит с ишемией зрительного нерва и потерей зрения.

Следует отметить редкость тромбозов средних и крупных со­судов при РА, в том числе при васкулите. Это связывают с почти постоянным приемом НПВП, тормозящих агрегацию тромбоци­тов. Кроме того, имеются данные об антитромбиновом эффекте препаратов золота. Диагноз, прогноз и лечение ревматоидного васкулита рассматривается в соответствующих разделах, относя­щихся к терапии РА в целом.

Сигидин Я.А.

Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология