Ревматоидный артрит. Различные методы лечения

19 Июля в 20:51 2113 0


Нефармакологические методы лечения

Для профилактики прогрессирования деформации суставов следует изменить стереотип двигательной активности. Например, для предотвращения ульнарной девиации кисть должна выполнять не локтевое, а лучевое сгибание (открывать кран и поворачивать ключ в замке следует не правой, а левой рукой и др.)

Важный компонент лечения РА — лечебная физкультура. При небольшой или умеренной активности показаны различные методы физиотерапии, особенно лазерное облучение пораженных суставов. Санаторно-курортное лечение показано только больным с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии.

В качестве ортопедического пособия применяют ортезы — особые приспособления из термопластика, надеваемые на время сна и удерживающие сустав в правильном положении. Широко применяют протезирование тазобедренных и коленных суставов и хирургическое лечение деформаций кистей и стоп.

Общий план ведения пациентов РА представлен на рисунке 10.

Тактика ведения пациентов с ревмвтоидным вртритом
Рис. 10. Тактика ведения пациентов с ревмвтоидным вртритом

Симптоматическая терапия

Основными средствами симптоматического лечения РА являются НПВП, которые назначают с целью уменьшения боли и воспаления в суставах.

Рекомендации:
Необходимо стремиться использовать как можно меньшую дозу НПВП, которую следует максимально снизить (или отменить) после получения эффекта от лечения базисными противоревматическими препаратами.

Недостатки:
■ редко полностью подавляют клинические проявления артрита;
■ не влияют на прогрессирование повреждений суставов;
■ вызывают побочные эффекты, особенно у лиц пожилого возраста.

Терапия глюкокортикоидами

При РА в принципе используются разнообразные схемы назначения глюкокортикоидов. Однако применение глтококортикоидов не рекомендуется для рутинного использования и должно проводиться только по строгим показаниям.

Низкие дозы ГК (< 10 мг/сут)

Достоинства:
Терапия низкими дозами ГК (< 10 мг/сут)  подавляет прогрессирование деструкции суставов (особенно при раннем РА). Снижение активности РА, пока не начнут действовать базисные противоревматические препараты. Снижение активности РА на короткий промежуток времени (обострение или осложнения базисной терапии). Показаны при неэффективности НПВП  и базисной противовоспалительной терапии.

Показаны при противопоказаниях к НПВП или при побочных эффектах на фоне лечения НПВП (например, у лиц пожилого возраста с почечной недостаточностью.

Позволяют достигнуть ремиссии при  некоторых вариантах РА (например,  при "серонегативнам" РА у лиц пожилого возраста, сходном с ревматической полимиалгией).

При назначении глюкокортикоидов необходимо проведение базового обследования (АЛ, костная денситометрия) и наблюдений в динамике: АД (каждый визит), наличие полиурии и полидипсии, отеков одышки, нарушения зрения, ожирения сахар мочи и денситометрия (раз в год).

Недостатки:
■ возможность прогрессировать болезни несмотря на клиническое улучшении или после отмены глюкокортикоидов:
■ развитие побочных эффектов;
■ токсические реакции, требующие мониторинга — АГ, гипергликемия, остеопороз и др.

Пульс-терапия ГК

Пульс-терапия позволяет достигнуть бы строго (в течение 24 часов), но кратковременного (на 3—12 нед) подавления активности воспаления даже у больных, резистентных к предшествующей терапии Влияние пульс-терапии на рентгенологи ческое прогрессирование поражения суставов не доказано Таким образом, место лульс-терапии в лечении РА не устава лено и этот метод лечения не рекомендуется широко использовать в клинически практике. Фактически единственным потенциальным показанием для пульс терапии является развитие ревматоидного васкулита.

Локальная (внутрисуставная) терапия ГК

Имеет вспомогательное значение. Применяется для подавления артрита в начал болезни или обострений синовита в одном или   нескольких   суставах, улучшения функции суставов. Однако локальное введение ГК оказывает влияние только на местное воспаление и вызывает лишь временное улучшение, в то время как РА является системным заболеванием. Следу иметь в виду, что обострение моноарчрита при РА может быть связано не только с активностью самого заболевания, но и с развитием инфекционного или микрокристаллического артрита. Не рекомендуется проведение повторных инъекций глюкокортимидов в один и тот же сустав чаще, чем один раз в три месяца. Потребность в более частых инъекциях может отражать неадекватность "базисной" противовоспалительной терапии.

Базисная противовоспалительная терапия

Выбор того или иного "базисного" противовоспалительного ЛС (табл. 28) зависит от ряда субъективных и объективных факторов и должен быть по возможности индивидуализирован. Общепринятые рекомендации, касающиеся выбора базисного противоревматического ЛС, основанные на критериях "доказательной медицины", пока не сформулированы.

Таблица 28. Базисные противовоспалительные ЛС, используемые для лечения РА
Базисные противовоспалительные ЛС, используемые для лечения РА

Поскольку монотерапия "базисными" ЛС во многих случаях не позволяет контролировать прогрессирование РА, широко изучается вопрос о возможности их сочетанного использования. Наиболее хорошо изучены комбинации циклоспорина и метотрексата, а также "тройная" терапия метотрексатом, сульфасалазином и гидроксихлорохином. Хотя комбинация циклоспорина и метотрексата эффективнее, чем монотерапия метотрексатом, при ее длительном применении иногда развивается артериальная гипертен зия и повышается уровень креатинина.

Более перспективным направлением лечения РА представляется комбинированная терапия "базисными" (метотрексат, лефлюномид) и "биологическими" (инфликсимаб )ЛС

Достоинства:
Клиническая эффективность и замедление рентгенологического прогрессирования поражения суставов на фоне лечения "базисными" противовоспалительными ЛС в виде моно- или комбинированной терапии доказана в плацебо-контролируемых исследованиях (табл. 29).
Снижение потребности а НПВП и глюкокортикоидах.
Улучшение качества жизни
Увеличение продолжительности жизни (метотрексат).
Снижение общей стоимости медицинского обслуживания.

Таблица 29. Эффективность "базисных" ЛС при РА
Эффективность "базисных" ЛС при РА

Недостатки:
■ необходимость тщательного наблюдения за возможными побочными эффектами
■ женщинам детородного возраста, принимающим большинство "базисных" препаратов, необходима контрацепция. В случае наступления беременности или при кормлении грудью режим приема "базисных" препаратов должен быть модифицирован.

Гидроксихлорохин

В Монотерапия гидроксихлорохином не замедляет рентгенологическое прогрессирование поражения суставов но положительно влияет на клинические проявления заболевания, особенно при "раннем" РА.

Вероятно, этот препарат можно использовать для лечения пациентов с РА на ранней стадии болезни, у которых наблюдается низкая активность воспаления и отсутствуют факторы риска неблагоприятного прогноза

Сульфасалазин

Достоинства:
Замедляет рентгенологическое прогрессирование деструкции суставов. Обладает быстрым противовоспалительным эффектом. Может использоваться в комбинации с  другими базисными ЛС (в первую очередь, метотрексатом). Относительно   безопасен, побочные эффекты поддаются контролю при правильном мониторинге.

Эффективен у пациентов всех возра стных групп, независимо от длительности болезни и наличия РФ. Может назначаться пациентам, которым противопоказано лечение метотрексатом.

Метотрексат

Внедрение в клиническую практику терапии низкими дозами метотрексата является одним из важнейших достижений в терапии РА, В настоящее время метотрексат рассматривается как препарат выбора ("золотой стандарт") при "серопозитивном" активном РА.

Достоинства:
По сравнению с другими "базисными" противоревматическими ЛС обладает наиболее приемлемым соотношением "эффективность — токсичность".

У 90% больных активным РА, не отвечающим на другие "базисные" препараты, клиническая эффективность, по критериям Американской коллегии ревматологов, или WHO/EULAR, была на уровне 50%. 46—75% больных продолжают принимать препарат на протяжении 5—10 лег. Это значительно больше, чем при лечении другими "базисными" противоревматическими средствами. Основанием для прерывания лечения чаще являются токсические реакции, а не отсутствие эффекта. В случае, когда не удается контролировать заболевание с помощью монотерапии МТ, его можно комбинировать практически со всеми базисными противоревматическими средствами.

Рекомендации по назначению

Метотрексат назначают 1 раз в неделю (перорально или парентерально), поскольку более частый прием вызывает развитие острых и хронических токсических реакций. Начальная доза метотрексата в большинстве случаев составляет 7,5 мг/нед, а у лиц пожилого возраста 5 мг/нед.

В связи с возможной непереносимостью одномоментного приема больших доз метотрексата рекомендуется назначать его дробно, с 12-часовым интервалом, в утренние и вечерние часы. Однако, по мнению ряда авторов, одномоментный прием всей дозы препарата более эффективен, чем дробный.



Эффект оценивается через 4—8 недель, и при его отсутствии при нормальной переносимости дозу метотрексата постепенно увеличивают по 2,5 мг в неделю, поскольку клиническая эффективность метотрексата имеет четкую зависимость от дозы (С). При этом суммарная недельная доза при пероральном приеме не должна превышать 25 мг. Это связано как с возможностью развития токсических реакций, так и с ухудшением всасывания более высоких доз препарата в ЖКТ. При повышении дозы метотрексата оценка ности проводится через 6 лней после приема препарата.

Парентеральное введение используется в случае отсутствия эффекта от перорального приема или при развитии токсических реакций со стороны ЖКТ. При этом необходимо иметь в виду, что отсутствие эффекта при пероральном приеме метотрексата в ряде случаев связано не столько с неэффективностью самого препарата, сколько с низкой абсорбцией в ЖКТ, не позволяющей достичь оптимальной концентрации вещества в крови.

Для уменьшения выраженности побочных эффектов рекомендуется:
■ избегать назначения ацетилсалициловой кислоты (и, по возможности, диклофенака) и использовать НПВП короткого действия;
■ в день приема метотрексата заменять НПВП на глюкокортикоиды в низких дозах;
■ принимать метотрексат в вечернее время;
■ уменьшить дозу НПВП до и/или после приема метотрексата;
■ перейти на прием другого НПВП;
■ перейти на парентеральное введение метотрексата;
■ назначить противорвотные препараты;
■ принимать фолиевую кислоту не менее 1 мг/сут через 24 часа после приема метотрексата вплоть до следующего приема;
■ исключить прием алкоголя и веществ или пищевых продуктов, содержащих кофеин. С учетом центральной роли метотрексата в лечении РА была разработана тактика лечения пациентов, у которых терапия метотрексатом по тем или иным причинам была недостаточно успешной (табл. 30).

Таблица 30. Тактика лечения пациентов, у которых терапия метотрексатом была недостаточно успешной
Тактика лечения пациентов, у которых терапия метотрексатом была недостаточно успешной

Лефлюномид

Лефлюномид является новым 'базисным" противоревматическим препаратом, который был специально разработан для лечения РА. Особенно он показан пациентам, не "отвечающим" на лечение метотрексатом или плохо его переносящим.

Поскольку монотерапия лефлюномидом по эффективности и безопасности не уступает метотрексату, лефлюномид может рассматриваться как препарат "первого ряда" для лечения РА

Соли золота

При отсутствии явных противопоказаний кризотерапия потенциально показана всем больным с активным РА (как с ранним эрозивным артритом, так и в развернутой стадии заболевания) при отсутствии эффекта от предшествующей терапии НПВП.

Достоинства:
Лечение препаратами парентерального золота (кризотерапия) столь же эффективно, как и метотрексатом, хотя ассоциируется с более частым развитием побочных эффектов. Значительное улучшение наблюдается у 70—80% больных, хорошо переносящих лечение," у 15% больных может развиваться ремиссия. У некоторых пациентов с "ранним" РА, прекративших кризотерапию в связи с побочными эффектами, в дальнейшем сохраняется стойкое улучшение без назначения других "базисных" препаратов.

Эффективность кризотерапии не зависит от пола и возраста больных, наличия и характера внесуставных проявлений, степени увеличения СОЭ и титров РФ. Не отмечено ухудшения переносимости препаратов золота у больных РА с синдромом Шегрена.

Имеются данные о более высокой эффективности комбинированного лечения солями золота с гидроксихлорохином, метотрексатом и циклоспорином А или пульс-терапией метилп- реднизолоном.

Фактически кризотерапия являлась методом "выбора" у пациентов, имеющих противопоказания для назначения метотрексата (заболевания печени, легких, злоупотреблением алкоголем) и/или лефлюномида

Недостатки:
■ лечение солями золота (как и другими "базисными" противовоспалительными препаратами) менее эффективно в поэдней стадии заболевания при отсутствии признаков активного синовита;
■ очень высокая частота побочных эффектов, требующих отмены ЛС (табл. 31);
■ необходимость тщательного мониторинга для того, чтобы избежать потенциально тяжелых токсических реакций;
■ необходимость парентерального введения ЛС

Таблица 31. Побочные эффекты солей золота
Побочные эффекты солей золота

Более редкое применение кризотерапии в последние годы, обусловлено развитием побочных эффектов, которые в среднем наблюдаются у трети больных (с колебаниями 5—80%). Прервать лечение иэ-за токсических эффектов вынуждены около 30% больных, получающих кризотерапию. Хотя побочные реакции наиболее часты в первые 6 мес от начала лечения, при "серонегативном" РА, большой длительности болезни, у лиц женского пола старшей возрастной группы, они могут развиваться в любой период терапии и даже после завершения лечения

Химерные моноклональные антитела к ФНО-а (инфликсимаб)

Инфликсимаб, являющийся средством "выбора" у пациентов, резистентных к терапии "базисными" препаратами, вызывает быструю положительную динамику основных клинических проявлений и лабораторных нарушений (СОЭ, СРБ), замедляет рентгенологическое повреждение суставов независимо от пола и возраста пациентов.

Основным показанием для назначения инфликсимаба является сохраняющаяся активность РА (> 5 припухших суставов в сочетании с увеличением СОЭ более 28 мм/час или СРБ более 20 мг/л, что соответствует индексу DAS>3.2), несмотря на проведение курса метотрексата (по крайней мере, 20 мг/сут в течение 1 мес или в более низкой дозе из-за плохой переносимости) или лечения другими базисными противовоспалительными ЛС при невозможности назначения метотрексата из-за токсичности.

На фоне лечения достигается не только быстрый клинический эффект, но и наблюдается замедление прогрессирования деструкции суставов.

Фактически, ни один из применявшихся ранее для лечения РА базисных препаратов не обладает столь быстрым и выраженным действием.

Накапливается опыт применения инфликсимаба у пациентов с РА, которые устойчивы к другим "базисным" противоревматическим препаратам, таким как лефлюномид и циклоспорин А, а также комбинированной терапии метотрексатом и циклоспорином А. Установлено также, что эффективность терапии можно повысить при увеличении дозы инфликсимаба или уменьшении интервалов между инфузиями.

В настоящее время инфликсимаб рекомендуется применять в первую очередь пациентам, у которых не наблюдается эффекта на фоне лечения "стандартными" базисными противоревматическими препаратами. Возможность его применения при "раннем" РА в виде монотерапии или комбинированной терапии с другими противовоспалительными препаратами, в том числе другими "биологическими" агентами, требует дальнейшего изучения.

Другие "базисные" противовоспалительные лекарственные средства

Азатионрин, пеницилламин, циклоспорин А, циклофосфамид, хлорамбуцил в настоящее время применяются редко в первую очередь из-за побочных эффектов и отсутствия достоверных данных о влиянии на рентгенологическое прогрессирование поражения суставов. Их применяют главным образом у пациентов РА, рефрактерных к метотрексату и лефлюномиду Азатиоприн иногда применяют у пациентов пожилого возраста с вариантом начала РА. напоминающим ревматическую полимиалгию, с целью снижения дозы глюкокортикоидов.

Недостатки:
Подавляющее большинство пациентов не могут принимать пеницилламин более 2-х лет.
На фоне пеницилламина описано развитие аутоимммунных синдроме  (миастения гравис. синдром Гудпвичера, полимиозит).

Длительное применение циклоспорина А лимитируется развитием артериальной гипертензии и зависимого  от дозы нарушения функции почек,   которое иногда сохраняется после отмены препарата. Многие ЛС могут вызывать увеличение уровня циклоспорина А в сыворотке крови и таким образом способствовать нефротоксичности последнего

Особенности назначения циклоспорина А

1. Циклоспорин А не следует назначать пациентам с нарушенной функцией почек, тяжелой артериальной гилертензией, инфекционными заболеваниями и злокачественными новообразованиями.
2. Перед началом лечения провести детальное клиническое и лабораторное обследование: определение уровня билирубина, печеночных ферментов, калия и иагаия, мочевой кислоты, липидного профиля в сыворотке, общий анализ мочи.
3. Начинать лечение с дозы не более Змг/   кг/день, в 2 приема.
4.  Увеличивать дозу до оптимальной по   0,5—1,0мг/кг/сут в зависимости от эффективности (оценивается через 6—12 нед) и переносимости. Максимальная доза не должна превышать 5мг/кг/сут
5. Оценивать АД и уровень сывороточного креатинина (установить базовый уровень по данным не менее чем двух определений до лечения) каждые 2 нед в первые 3 мес терапии, затем каждые 4 нед.
6. При увеличении уровня креатинина более чем на 30% уменьшить дозу на 0,1)— 1,0 мг/кг/сут в течение 1 мес.
7. При снижении уровня креатинина на 30% продолжить лечение. При сохранении 30% увеличения концентрации креатинина прекратить лечение. При снижении содержания креатинина на 10% по сравнению с базальным уровнем возобновить лечение.
8. По возможности избегать сочетания с ЛС влияющими на концентрацию циклоспорина А в крови

В комплексном лечении тяжелого, резистентного к стандартной "базисной" проровоспалительной терапии РА целесообразно использование различных экстракорпоральных процедур, включая плазмаферез.

Ю.Б. Белоусов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология