Ревматоидный артрит (РА). Препараты золота для парентерального приёма

21 Июня в 17:09 884 0


Препараты золота для парентерального приёма

• Не уступают по эффективности метотрексату и сульфасалазину.
• Более токсичны, чем большинство БПВП ♦ побочные эффекты могут развиваться в любой период терапии и даже после завершения лечения ♦ необходим тщательный мониторинг.

Препараты «второго ряда»: рекомендуется использовать только при неэффективности и противопоказаниях для назначения метотрексата, лефлуномида и сульфасалазина.

• Рекомендации по применению. Лечение начинают с пробной дозы 10 мг в 1 -ю неделю, во 2-ю - 20 мг, в 3-ю -50 мг. Эта доза вводится 1 раз в неделю в течение 8—12 мес до явной клинико-лабораторной стабилизации или ремиссии, после чего вдвое уменьшают дозу или удлиняют интервалы между инъекциями. При хорошей эффективности и переносимости лечение продолжают годами (3—5 лет) 1 раз в месяц.

Таблица 9. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими парентеральные препараты золота
Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими парентеральные препараты золота

Циклоспорин
• Рекомендуется применять при неэффективности других БПВП. В то же время для циклоспорина характерны: высокая частота побочных эффектов и высокая частота нежелательных лекарственных взаимодействий.

Таблица 10. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими циклоспорин
Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими циклоспорин

Азатиоприн, D-пеницилламин, циклофосфамид, хлорамбуцил
• Применяются редко (в первую очередь из-за побочных эффектов и отсутствия достоверных данных о влиянии на прогрессирование поражения суставо).
• Потенциальное показание: неэффективность других БПВП (в первую очередь метотрексата, лефлуномида и инфликсимаба) или противопоказания к их назначению.

Инфликсимаб
• Применяется в комбинации с метотрексатом при его недостаточной эффективности, реже с другими БПВП.
• Эффективен у пациентов с недостаточным «ответом» на метотрексат при раннем и позднем РА.
• Эффект развивается быстрее, чем на фоне лечения другими БПВП.
• Более эффективен, чем пульс-терапия метилпреднизолоном.
• Относительно безопасен у носителей вируса гепатита С.
• Побочные эффекты, требующие прерывания лечения, возникают реже, чем на фоне лечения другими БПВП.

Показания и противопоказания для применения инфликсимаба
• Показания
♦ Отсутствие эффекта («неприемлемо высокая активность болезни») на фоне лечения метотрексатом в максимально эффективной и переносимой дозе (до 20 мг/нед) в течение 3 мес или другими БПВП 5 и более припухших суставов увеличение СОЭ более 30 мм/ч или СРБ более 20 мг/л.
♦ Соответствует DAS >3,2 Неэффективность других БПВП (при наличии противопоказаний для назначения метотрексата) Необходимость снижений дозы ГК.
♦ При наличии противопоказаний к назначению стандартных БПВП инфликсимаб можно использовать в качестве первого БПВП.

• Противопоказания
♦ Отсутствие лечения одним или более БПВП (в первую очередь метотрексатом ) в полной терапевтической дозе.
♦ Купирование обострений.
♦ Тяжёлые инфекционные заболевания (сепсис, септический артрит, пиелонефрит, остеомиелит, туберкулёзная и грибковая инфекции, ВИЧ, гепатиты В и С и др.), злокачественные новообразования.


♦ Беременность и лактация. Рекомендации по оценке эффективности терапии инфликсимабом

• Снижение на 20% и более числа припухших суставов.
• Снижение на 20% и более лабораторных показателей (СОЭ, СРБ).
♦ Это соответствует снижению DAS до 1,2 или DAS на 3,2.
♦ Отсутствие положительной динамики вышеперечисленных показателей через 12 нед лечения свидетельствует о неэффективности терапии.

Рекомендации по применению
• Лечение проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения РА.
• Внутривенные инфузии в дозе 3 мг/кг, продолжительность инфузии — 2 ч.
• Через 2 и 6 нед после первого введения назначаются дополнительные инфузии по 3 мг/кг каждая, затем введения повторяют каждые 8 нед.

• При неэффективности увеличить вводимую дозу препарата или сократить промежутки времени между инъекциями.
• Необходимо наблюдение пациентов не менее 1 —2 ч после инъекции для выявления посттрансфузионных побочных эффектов (должно быть доступно реанимационное оборудование).
• Повторное назначение инфликсимаба через 2—4 года после предшествующей инъекции может привести к развитию реакций гиперчувствительности замедленного типа.

• Степень риска при назначении повторных инъекций через временной интервал от 15 нед до 2 лет неизвестна, поэтому повторные инъекции через 15 нед и более не рекомендуются.

Профилактика туберкулёзной инфекции
• Диссеминация туберкулёзной инфекции — потенциально наиболее тяжёлое осложнение терапии инфликсимабом.
• Предварительный скрининг пациентов в отношении выявления туберкулёзной инфекции позволяет снизить риск её развития на фоне лечения инфликсимабом.
• У всех пациентов до начала лечения инфликсимабом и уже получающих лечение этим ЛС следует провести кожную туберкулиновую пробу (реакцию Манту) и рентгенологическое исследование лёгких.

• На фоне лечения инфликсимабом возможны «ложноотрицательные» результаты туберкулиновой пробы. Рекомендуются тщательное клиническое наблюдение и динамическое рентгенологическое исследование лёгких.
• При наличии отрицательной кожной пробы исследование следует повторить через неделю (у 10-15% пациентов возможно обнаружение положительных результатов). При отрицательном результате повторной пробы возможно назначение инфликсимаба.

• При положительной кожной пробе (реакция >0,5 см) следует провести рентгенологическое исследование лёгких. При отсутствии рентгенологических изменений рекомендуется провести лечение изониазидом (300 мг) и витамином В6 в течение 9 мес. Через 1 мес возможно назначение инфликсимаба.
• При положительной кожной пробе и наличии типичных признаков туберкулёза или кальцифицированных лимфатических узлов средостения (комплекс Гона) до назначения инфликсимаба необходимо провести не менее чем 3-месячную терапию изониазидом и витамином В6. При назначении изониазида у пациентов старше 50 лет необходимо динамическое исследование печёночных ферментов.

Профилактика сердечной недостаточности
• При отсутствии клинических признаков сердечной недостаточности эхо кардиография для выявления нарушения функции миокарда не требуется.
• При наличии компенсированной сердечной недостаточности ] классы I и II по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации — NYHA) следует провести эхокардиографию: ♦ при нормальной фракции выброса (>50%) назначить лечение на фоне тщательного мониторинга ♦ не использовать высокие дозы (>3 мг/кг).
• При развитии сердечной недостаточности терапию следует прервать и не возобновлять.

Иммуноглобулин
•Данные, свидетельствующие об эффективности иммуноглобулина внутривенно, отсутствуют.
• Рутинное использование не рекомендуется.

Насонов Е.Л.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология