Ревматоидный артрит (РА). Показания, лечение

21 Июня в 17:05 914 0


Показания для консультации ревматолога

Клинические и лабораторные проявления, при выявлении которых следует направить пациента на консультацию к ревматологу для уточнения диагноза:
• наличие 3 и более припухших суставов;
• поражение пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов (положительный тест поперечного «сжатия»);
• утренняя скованность в течение более 30 мин;
• иммунологические нарушения (например, увеличение титров РФ).

Показания для госпитализации в ревматологическое отделение

• Уточнение диагноза и оценка прогноза.
• Подбор БПВП в начале и на всем протяжении болезни.
• Обострение заболевания.
• Развитие интеркуррентной инфекции, септического артрита или других тяжёлых осложнений болезни или лекарственной терапии.
• Хирургическое лечение.

Лечение

Цели терапии • уменьшение выраженности симптомов артрита и вне-суставных проявлений • предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов • сохранение (улучшение) качества жизни «достижение ремиссии • увеличение продолжительности жизни (до популяционного уровня).

Общие рекомендации

• Междисциплинарный подход, основанный на использовании нефармакологических и фармакологических методов, привлечение специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.).

• Лечение пациентов с РА должно проводиться ревматологами ♦ функциональное состояние пациентов, находящихся под наблюдением у ревматологов, лучше, чем у не наблюдающихся ревматологами ♦ применение современных методов фармакотерапии РА требует специальных знаний ♦ информирование пациентов о характере заболевания, побочных эффектах применяемых ЛС ♦ при появлении соответствующих симптомов немедленно прекратить приём ЛС и обратиться к врачу.

• Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.).

• Отказ от курения и приёма алкоголя ♦ курение может играть роль в развитии и прогрессировании РА ♦ выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков, а также поражением лёгких (у мужчин).

• Поддержание идеальной массы тела.
• Сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи031-32 ♦ потенциально подавляет воспаление ♦ снижение риска кардиоваскулярных осложнений.

• Обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной активности и др. ).
• Лечебная физкультура (1 -2 раза в неделю).
• Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеротерапия (при умеренной активности РА).
• Ортопедическое пособие (профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника, шины для запястья, корсет для шеи, стельки, ортопедическая обувь).
• Санаторно-курортное лечение показано только больным с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии.
• На протяжении болезни необходимы активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний.
• Немедикаментозные методы оказывают умеренное и кратковременное анальгетическое действие; влияние на прогноз заболевания неизвестно.

Медикаментозное лечение

Для лечения РА используются следующие группы ЛС • ненаркотические анальгетические ЛС: НПВП • «простые» анальгетики • ГК • базисные противовоспалительные препараты — БПВП (синтетические, биологические).

Основные положения

• Для уменьшения болей в суставах всем пациентам назначают НПВП ♦ НПВП оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект ♦ НПВП не влияют на прогрессирование деструкции суставов.
• Лечение РА основано на применении БПВП
• Лечение РА с использованием БПВП следует начинать как можно раньше, желательно в пределах 3 мес от момента появления симптомов болезни ♦ раннее начало лечения БПВП способствует улучшению функции и замедлению прогрессирования деструкции суставов ♦ «позднее» назначение БПВП (через 3—6 мес от начала болезни) ассоциируется со снижением эффективности монотерапии БПВП ♦ чем больше длительность болезни, тем ниже эффективность БПВП.


• Эффективность терапии следует оценивать стандартизованными методами (см. Приложение).

Нестероидные противоспалительные препараты. Основные положения

• НПВП более эффективны, чем парацетамол.
• Лечение НПВП должно проводиться в сочетании с активной терапией БПВП.
• Частота развития ремиссии на фоне монотерапии НПВП очень низка (2,3%).
• В общей популяции больных РА НПВП в эквивалентных дозах достоверно не различаются по эффективности, но отличаются по частоте побочных эффектов ♦ поскольку эффективность НПВП у отдельных пациентов может существенно варьировать, необходим индивидуальный подбор наиболее эффективного НПВП у каждого пациента ♦ подбор эффективной дозы НПВП проводится в течение 14 дней.

• Не следует превышать рекомендуемую дозу НПВП и ингибиторов ЦОГ-2: обычно это приводит к увеличению токсичности, но не эффективности лечения.
• Рекомендуется начинать лечение с назначения наиболее безопасных НПВП (короткий Т)/2, отсутствие кумуляции) и в минимально эффективной дозе.
• Не следует принимать одновременно 2 и более различных НПВП (за исключением низких доз аспирина).

• Ингибиторы (селективные) ЦОГ-2 не уступают в эффективности стандартным (неселективным) НПВП.
• При выборе НПВП необходимо принимать во внимание следующие факторы ♦ безопасность(наличие и характер факторов риска побочных эффектов) ♦ наличие сопутствующих заболеваний ♦ характер взаимодействия с другими ЛС, принимаемыми пациентом ♦ стоимость.

• Все НПВП (а также селективные ингибиторы ЦОГ-2) чаще вызывают побочные эффекты со стороны ЖКТ, почек и сердечно-сосудистой системы, чем плацебо.
♦ Селективные ингибиторы ЦОГ-2 реже вызывают поражение ЖКТ, чем стандартные НПВП.
♦ При наличии в анамнезе тяжёлого поражения ЖКТ необходимо проведение противоязвенной терапии с использованием ингибиторов протонной помпы (омепразол) или мизопростола.

♦ Хотя увеличение риска развития тромбозов на фоне лечения ингибиторами ЦОГ-2 (за исключением рофекоксиба) не доказано, до окончательного решения вопроса об их кардиоваскулярной безопасности необходимо предпринять следующие шаги:
❖ детально информировать врачей и пациентов о потенциальных кардиоваскулярных побочных эффектах всех препаратов, обладающих характеристиками ингибиторов ЦОГ-2;
❖ назначать их с особой осторожностью у пациентов, имеющих риск кардиоваскулярных осложнений;
❖ проводить тщательное мониторирование кардиоваскулярных осложнений (особенно артериальной гипертензии) на протяжении всего времени приёма препаратов;
❖ не превышать рекомендуемые дозы.

♦ При парентеральном и ректальном путях введения НПВП уменьшают выраженность симптоматических гастроэнтерологических побочных эффектов, но не снижают риск развития тяжёлых осложнений (перфорация, кровотечение ).
♦ У пациентов с факторами риска НПВП-гастропатии лечение следует начинать с ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам, целекоксиб, нимесулид).

Таблица 1. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими НПВП
Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими НПВП

К факторам риска развития НПВП-гастропатии относят следующие: ❖ возраст старше 65 лет ❖ тяжелое поражение ЖКТ в анамнезе (язвы, кровотечение, перфорации) ❖ сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистая патология и др.) ❖ приём высоких доз НПВП ❖ сочетанный приём нескольких НПВП (включая низкие дозы аспирина) ❖ приём ГК и антикоагулянтов ❖ инфекция Helicobacter pylori.

• Не следует назначать целекоксиб пациентам с аллергией к сульфаниламидам, ко-тримаксозолу в анамнезе.

Насонов Е.Л.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология