Ревматоидный артрит (РА). Комбинированная терапия БПВП

21 Июня в 17:11 846 0


Комбинированная терапия БПВП

Применяют 3 основных варианта комбинированной терапии.
• Начинать лечение с монотерапии с последующим назначением одного или нескольких БПВП (в течение 8—12 нед) при сохранении активности процесса (step-up).
• Начинать лечение с комбинированной терапии с последующим переводом на монотерапию (через 3—12 мес) при подавлении активности процесса (step-down).
• Проведение комбинированной терапии в течение всего периода болезни.

Преимущества комбинированной терапии над монотерапией или определённой стратегии комбинированной терапии не доказаны.

• Имеются данные о более высокой эффективности комбинированной терапии — метотрексат и циклоспорин метотрексат и лефлуномид, метотрексат и инфликсимаб, «тройная» терапия метотрексатом, сульфасалазином с или без гидрокси-хлорохина - по сравнению с монотерапией.
• По данным других авторов, комбинированная терапия метотрексатом и сульфасалазином или метотрексатом и циклоспорином обладает сходной эффективностью, но более высокой токсичностью по сравнению с монотерапией метотрексатом.

• На ранних стадиях РА комбинированная терапия (в качестве одного из её компонентов обязательно применяется метотрексат) эффективнее монотерапии любым БПВП, но чаще развиваются побочные эффекты.
• Необходим более тщательный мониторинг токсических реакций, чем при проведении монотерапии.
• Считают, что у пациентов с тяжёлым течением РА лечение следует начинать с комбинированной терапии, а у пациентов с умеренной активностью - с монотерапии с последующим переводом на комбинированную терапию при недостаточной эффективности лечения.

Наиболее перспективным методом комбинированной терапии на любой стадии РА является комбинация «метотрексат— инфликсимаб».

Ведение пациентов с ревматоидным артритом на фоне беременности и кормления грудью

• Избегать приёма НПВП, особенно во II и III триместрах беременности.
• Исключить приём БПВП.
• Можно продолжить лечение ГК в минимально эффективных дозах.

Анемии

• Анемия, как правило бессимптомная.
• Специфическое лечение не разработано. Рекомендации по лечению пациентов с анемией
• Анемия вследствие хронического воспаления — интенсифицировать терапию БПВП, назначить ГК(0,5— 1 мг/кг в день).
• Макроцитарная — витамин В12 и фолиевая кислота.
• Железодефицитная — препараты железа.
• Гемолитическая — ГК (60 мг/сут); при неэффективности в течение 2 нед — азатиоприн 50—150 мг/сут.
• Гемотрансфузии рекомендуются за исключением очень тяжёлой анемии, ассоциирующейся с риском кардиоваскулярных осложнений.
• Эффективность эритропоэтина не доказана. Его рекомендуют применять перед хирургическими операциями.

Синдром фелти

Контролируемых исследований не проводилось.
• Основные ЛС — соли золота парентерально, при неэффективности - метотрексат; тактика применения такая же, как и при других формах РА.
• Монотерапия ГК (>30 мг/сут) приводит только к временной коррекции гранулоцитопении, которая рецидивирует после снижение дозы ГК.
• У пациентов с агранулоцитозом показано применение пульс-терапии ГК по обычной схеме.

• Имеются данные о быстрой нормализации уровня гранулоцитов на фоне применения гранулоцитарно-макрофатального или (гранулоцитарного) колониестимулирующих факторов. Однако их введение может привести к тяжёлым побочным эффектами и обострению РА. Критерии эффективности терапии синдрома Фелти «Полный» ответ


• Увеличение числа гранулоцитов до 2,0x109/л и улучшение 2 из следующих параметров:
♦ Снижение частоты инфекционных осложнений (по крайней мере на 50%).
♦ Снижение частоты кожных язв (по крайней мере на 50%).
♦ Снижение частоты приступов лихорадки (по крайней мере на 50%).

• Увеличение числа гранулоцитов до 1,0-2,0х109/л и улучшение 2 из следующих параметров:
♦ Снижение частоты инфекционных осложнений на 25%.
♦ Снижение частоты кожных язв (по крайней мере на 25%).
♦ Снижение частоты приступов лихорадки (по крайней мере на 25%).

Лечение внесуставных (системных) проявлений ревматоидного артрита

Контролируемых исследований не проводилось.

Рекомендации по лечению экстраартикулярных проявлений РА:
• Перикардит или плеврит — ГК( 1 мг/кг) + БПВП.
• Интерстициальное заболевание лёгких — ГК (1 — 1,5 мг/кг) + циклоспорин А или циклофосфамид; избегать назначения метотрексата.
• Изолированный дигитальный артериит — симптоматическая сосудистая терапия.

• Системный ревматоидный васкулит - интермиттирующая пульс-терапия циклофосфамидом (5 мг/кг/сут) и метилпреднизолоном (1 г/сут) каждые 2 нед в течение 6 нед, с последующим удлинением интервала между введениями; поддерживающая терапия — азатиоприн; при наличии криоглобулинемии и тяжёлых проявлений васкулита целесообразно проведение плазмафереза.
• Кожный васкулит — метотрексат или азатиоприн.

Рекомендации по лечению пациентов с ревматоидным артритом

По современным стандартам лечение РА должно основываться на следующих основных принципах:
1. Основная цель — достижение полной (или хотя бы частичной) ремиссии.

2. Для достижения этой цели:
• лечение БПВП должно начинаться как можно раньше;
• лечение должно быть максимально активным с изменением (при необходимости) схемы лечения в течение 2 — 6 мес;
• при выборе терапии необходимо учитывать:
♦ факторы риска неблагоприятного прогноза, к которым относятся высокие титры РФ,
увеличение СОЭ и СРБ, быстрое развитие деструкции в суставах
♦ продолжительность периода между появлением симптомов и началом терапии БПВП: если он более 6 мес, терапия должна быть более активной;

• при наличии факторов риска средством выбора является метотрексат (начальная доза 7,5 мг/нед) с быстрым (в течение примерно 3 мес) увеличением дозы до 20-25 мг/нед;
• эффективность терапии следует оценивать с использованием стандартизованных клинических и рентгенологических критериев (см. Приложение).

Лечение ревматоидного артрита в стадии необратимых структурных повреждений (end-stage) суставов

Цели терапии • уменьшение боли • предохранение развития необратимых изменений в непоражённых суставах • поддержание функции суставов.

Таблица 11. Рекомендации по выбору терапии ревматоидного артрита в зависимости от активности (вариантов) болезни
Рекомендации по выбору терапии ревматоидного артрита в зависимости от активности (вариантов) болезни

Насонов Е.Л.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология