Ревматоидный артрит (РА). Глюкокортикоиды

21 Июня в 17:07 1308 0


Глюкокортикоиды

Основные положения
• ГК более эффективны, чем НПВП, и в некоторых случаях замедляют прог-рессирование деструкции суставов.
• Соотношение эффективность/стоимость ГК лучше, чем у НПВП.
• При отсутствии особых показаний доза ГК не должна превышать 10 мг/сут (в пересчёте на преднизолон).
• ГК следует применять только в комбинации с БПВП.

• Большинство побочных эффектов ГК является неизбежным следствием глюкокортикоидной терапии ♦ чаще развиваются при длительном приёме высоких доз ГК ♦ некоторые побочные эффекты развиваются реже, чем при лечении НПВП и БПВП (например, тяжёлое поражение ЖКТ) ♦ возможны профилактика и лечение некоторых побочных эффектов (например, глюкокортикоидного остеопороза).

Показания для назначения низких доз ГК
• Подавление воспаления суставов до начала действия-БПВП.
• Подавление воспаления суставов при обострении заболевания или развития осложнений терапии БПВП.
• Неэффективность НПВП и БПВП.
• Противопоказания к назначению НПВП (например, у лиц пожилого возраста с «язвенным» анамнезом и/или нарушением функции почек).

• Достижение ремиссии при некоторых вариантах РА (например, при серонегативном РА у лиц пожилого возраста, напоминающем ревматическую полимиалгию).
При ревматоидном артрите глюкокортикоиды должен назначать только врач-ревматолог!

Таблица 2. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими глюкокортикоиды
Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими глюкокортикоиды

Пульс-терапия ГК • применяется у пациентов с тяжёлыми системными проявлениями РА • иногда позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 ч), но кратковременного подавления активности воспаления суставов • поскольку положительное влияние пульс-терапии ГК на прогрессирование деструкции суставов и прогноз не доказано, применение (без особых показаний) не рекомендуется.

Локальная (внутрисуставная) терапия
• Основные положения ♦ применяется для подавления артрита в начале болезни или обострений синовита в одном или нескольких суставах, улучшения функции суставов ♦ приводит только к временному улучшению ♦ влияние на прогрессирование деструкции суставов не доказано.
• Рекомендации ♦ повторные инъекции в один и тот же сустав не чаще 3 раз в год ♦ использовать стерильные материалы и инструменты ♦ промывать сустав перед введением ЛС ♦ исключить нагрузку на сустав в течение 24 ч после инъекции.

Базисные противовоспалительные препараты

Основные положения
• Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с достоверным РА.
• Терапия БПВП уменьшает боль в суставах, улучшает функциональную активность и замедляет прогрессирование деструкции суставов.
• Эффективная терапия БПВП снижает общую стоимость медицинского обслуживания пациентов с РА.

• Длительность лечения БПВП не ограничена, даже несмотря на снижение активности заболевания и достижение ремиссии (возможно снижение дозы БПВП, если при этом не наступает обострения).
• Динамическое наблюдение за эффективностью и побочными эффектами лечения БПВП осуществляет врач-ревматолог и (в виде исключения) врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога.

Ограничения
• Эффективность и токсичность БПВП трудно прогнозировать.
• Длительные ремиссии редки, при прекращении лечения обычно наступает обострение.
• На фоне лечения БПВП деструкция суставов может прогрессировать, несмотря на снижение клинической активности заболевания и даже развитие клинической ремиссии.

• БПВП вызывают побочные реакции, что диктует необходимость тщательного мониторинга в процессе лечения; некоторые побочные реакции (потенциально смертельные)требуют немедленного прерывания лечения.
• Женщинам детородного возраста, принимающим БПВП, необходима контрацепция.

Метотрексат
• Препарат выбора («золотой стандарт») при «серопозитивном» активном PA.

Таблица 3. Общая характеристика БПВП
Общая характеристика БПВП

• По сравнению с другими БПВП обладает наилучшим соотношением эффективность/токсичность.
• Прерывание лечения чаще связано с токсичностью Л С, чем с отсутствием эффекта.
• Основной препарат при проведении комбинированной терапии БПВП.
• Лечение метотрексатом (по сравнению с лечением другими БПВП) ассоциируется со снижением риска летальности, в том числе кардиоваскулярной.

Рекомендации по применению
• Метотрексат назначают 1 раз в неделю (перорально или парентерально); более частый приём может привести к развитию острых и хронических токсических реакций.

Таблица 4. Лабораторные и клинические нарушения, диктующие необходимость немедленного прекращения лечения противоревматическими препаратами
Лабораторные и клинические нарушения, диктующие необходимость немедленного прекращения лечения противоревматическими препаратами

• Дробный приём с 12-часовым интервалом (в утренние и вечерние часы).
• В случае отсутствия эффекта при пероральном приёме (или при развитии токсических реакций со стороны ЖКТ) перейти на парентеральное введение (в/м или п/к). ♦ Отсутствие эффекта при пероральном приёме метотрексата может быть связано с низкой абсорбцией в ЖКТ.

• Начальная доза метотрексата 7,5 мг/нед, а у лиц пожилого возраста и с нарушением функции почек 5 мг/нед. ♦ Не назначать пациентам с почечной недостаточностью ♦ Не назначать пациентам с тяжёлым поражением лёгких.
• Эффективность и токсичность оценивают примерно через 4 нед; при нормальной переносимости дозу метотрексата увеличивают на 2,5 — 5 мг в неделю.



• Клиническая эффективность метотрексата имеет зависимость от дозы в диапазоне от 7,5 до 25 мг/нед. Приём в дозе более 25—30 мг/нед нецелесообразен (нарастание эффекта не доказано).
• Для уменьшения выраженности побочных эффектов при необходимости рекомендуется ♦ использовать НПВП короткого действия ♦ избегать назначения ацетилсалициловой кислоты (и по возможности - диклофенака) ♦ в день приёма метотрексата заменять НПВП на ГК в низких дозах ♦ принимать метотрексат в вечернее время
♦ уменьшить дозу НПВП до и/или после приёма метотрексата ♦ перейти на приём другого НПВП ♦ перейти на парентеральное введение метотрексата

♦ назначить противорвотные средства
♦ принимать фолиевую кислоту в дозе 5-10 мг/нед после приёма метотрексата (приём фолиевой кислоты снижает риск развития гастроэнтерологических и печёночных побочных эффектов и цитопении ♦ исключить приём алкоголя (увеличивает токсичность метотрексата), веществ и пищевых продуктов, содержащих кофеин (снижает эффективность метотрексата) ♦ исключить приём ЛС с антифолатной активностью (в первую очередь ко-тримоксазола).

• При передозировке метотрексата (или развитии острых гематологических побочных эффектов) рекомендуется приём фопиниковой кислоты (15 мг каждые 6 ч), 2—8 доз в зависимости от дозы метотрексата.

Производные 4-аминохинолина
• Уступают по клинической эффективности другим БПВП.
• Не замедляют прогрессирование деструкции суставов.
• Положительно влияют на липидный профиль.
• Хлорохин чаще приводит к побочным эффектам, чем гидроксихлорохин.

Таблица 5. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими метотрексат
Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими метотрексат

Таблица 6. Рекомендации по приёму 4-аминохинолинов
Рекомендации по приёму 4-аминохинолинов

• Потенциальные показания для применения ♦ ранняя стадия, низкая активность, отсутствие факторов риска неблагоприятного прогноза ♦ недифференцированный полиартрит при невозможности исключить дебют системного заболевания соединительной ткани.

• Рекомендации по применению
♦ Не превышать суточную дозу: гидроксихлорохин 400 мг (6,5 мг/кг), хлорохин 200 мг (4 мг/кг).
• Проводить офтальмологический контроль до назначения производных аминохинолина и каждые 3 мес в процессе лечения ♦ расспрос пациента о зрительных расстройствах ♦ исследование глазного дна (пигментация) ♦ исследование полей зрения.

• Не назначать больным с неконтролируемой артериальной гипертензий и диабетической ретинопатией.
• Не применять одновременно с ЛС, имеющими сродство к меланину (фенотиазины, рифампицин).
• Объяснять пациенту необходимость самоконтроля нарушений зрения.
• Рекомендовать ношение защитных очков в солнечную погоду (вне зависимости от сезона).

Сульфасалазин
• По эффективности не уступает другим БПВП
• Важный компонент комбинированной терапии (в первую очередь с метотрексатом и лефлуномидом).

Таблица 7. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими сульфасалазин
Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими сульфасалазин

• Можно использовать у пациентов, которым противопоказано лечение метотрексатом.
• Побочные эффекты при правильном мониторинге хорошо контролируются

♦ наиболее часто побочные реакции развиваются в первые 2—3 мес лечения ♦ развитие цитопении (и даже агранулоцитоза) может наблюдаться в любой период болезни (необходим гематологический контроль на всём протяжении лечения).

• Рекомендации по применению. Обычно используемая доза у взрослых 2 г (1,5-3 г, 40 мг/кг/день) по 1 г 2 раза в день с едой ♦ 1-я неделя - 500 мг
♦ 2-я неделя — 1000 мг ♦ 3-я неделя — 1500 мг ♦ 4-я неделя - 2000 мг.
• При появлении болей в горле, язв во рту, лихорадки, выраженной слабости, кровоточивости, кожного зуда пациенты должны немедленно самостоятельно отменить препарат.

Лефлуномид
• По эффективности не уступает сульфасалазину и метотрексату.
• Превосходит метотрексат и сульфасалазин по влиянию на качество жизни пациентов.
• Частота побочных эффектов ниже, чем у других БПВП.

Основное показание для назначения: недостаточная эффективность или плохая переносимость метотрексата.

Таблица 8. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими лефлуномид
Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими лефлуномид

Рекомендации по применению
• По 100 мг/сут в течение 3 дней («насыщающая» доза), затем по 20 мг/сут.
• При использовании «насыщающей» дозы нарастает риск прерывания лечения из-за развития побочных эффектов; требуется тщательный мониторинг побочных реакций.
• В настоящее время большинство экспертов рекомендуют начинать лечение лефлуномидом в дозе, начиная с 20 мг/сут (или даже 10 мг/сут); медленное нарастание клинического эффекта рекомендуется компенсировать интенсификацией сопутствующей терапии (например, низкими дозами ГК).

Насонов Е.Л.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология