Реактивные артриты. Прогноз и лечение

14 Июля в 11:29 723 0


Прогноз

Прогноз при РеА в основном благоприятный, по крайней мере в сравнении с такими нозологическими формами, как ревматоидный артрит или анкилозирующий спондилоартрит. Длительность болезни в среднем составляет 3-5 месяцев, однако у части пациентов (в 10—15% случаев) заболевание приобретает затяжное течение с выраженным суставным синдромом, поражением глаз, кожи и слизистых оболочек. У НLА-В27+-пациентов прогноз заболевания менее благоприятен — у них чаще развивается рецидивирующий артрит, ирит, иридоциклит, энтезопатий, поражение подвздошно-крестцовых сочленений, анкилозирующий спондилит.

Лечение

Основу терапии реактивных артритов составляют антибактериальные средства, нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты из группы цитостатиков.

В отношении антибактериальной терапии существуют различные точки зрения. В частности, доказана ее эффективность при урогенитальных РеА, в то время как при постэнтероколитических вариантах заболевания антибиотики не эффективны (возможно, в связи с быстрой элиминацией жизнеспособного возбудителя из первичного очага и суставных тканей).

Результаты исследований, выполненных в Скандинавии, свидетельствуют о том, что длительное применение у больных постэнтероколитическим РеА тетрациклина и ципрофлоксацина было сравнимо по эффективности с плацебо, а применение в течение 3 месяцев комбинации офлоксацина и рокситромицина у 56 больных сальмонеллезным РеА не только не отличалось от плацебо-контроля, но и способствовало более высокой частоте развития системных проявлений заболевания (у 42% пациентов по сравнению с 9% в группе плацебо).

Напротив, в последних исследованиях была обоснована целесообразность раннего назначения антибактериальных препаратов при РеА, ассоциированных с хламидийной инфекцией. И хотя убедительных данных о влиянии антибиотиков на течение суставного синдрома не получено, тем не менее доказано, что при полной элиминации хламидий реже развиваются хронические варианты течения заболевания.

Вместе с тем санация организма от хламидийной инфекции представляет собой достаточно сложную задачу. Это связано как с особенностями поражения (воспалительный процесс в урогенитальном тракте, как правило, не ограничивается уретрой, а распространяется на вышележащие отделы), так и с биологическими особенностями возбудителя. Известно, что хламидий, представляющие собой грамотрицательные кокки (прокариоты), имеют две формы существования — в виде элементарных и ретикулярных телец. Элементарные тельца располагаются внеклеточно и могут неопределенно долгое время находиться в состоянии покоя.

Ретикулярные тельца — метаболически активная форма внутриклеточного существования хламидий, ответственная за их репродукцию и оказывающая цитопатический эффект. При неадекватной антибактериальной терапии ретикулярные тельца могут превращаться в промежуточные L-формы (протопласты), которые по сравнению с элементарными тельцами имеют меньшие размеры и не чувствительны к действию антибиотиков, что и является причиной персистирующего течения инфекционного процесса.

При РеА хламидийной этиологии применяются антибиотики тетрациклинового ряда: тетрациклин по 2 г/сут, метациклин (рондомицин) по 0,9 г/сут, доксициклин (вибрамицин) по 0,3 г/сут, миноциклин (миноцин) по 0,2 г/сут. Из группы макролидов эффективны эритромицин (2,0 г/сут), спирамицин (9 млн ЕД/сут), рокситромицин (0,3 г/сут), кларитромицин (0,5 г/сут), из группы фторхинолонов — ципрофлоксацин (0,5 г/сут), офлоксацин (0,6 г/сут), ломефлоксацин (0,8 г/сут). Применение антибиотиков из группы пенициллинов при РеА хламидийной этиологии противопоказано, так как они могут способствовать переводу хламидий в L-формы, весьма устойчивые к антибактериальной терапии.

В целом, признавая необходимость длительного применения антибактериальных препаратов при урогенитальных РеА, следует отметить, что в литературе существуют различные мнения как в отношении самих препаратов, так и сроков лечения. Наиболее часто применяются препараты из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин — ципролет по 500 мг 2 раза в сутки).

Следует особо подчеркнуть, что антибиотики следует принимать длительно (не менее 28 дней), поскольку 10-15-дневные курсы часто оказываются неэффективными и способствуют переходу в затяжное течение заболевания. Для исключения рецидивов урогенитальных РеА, которые могут быть обусловлены повторным инфицированием, необходимо назначать антибактериальную терапию и половым партнерам.

Для повышения эффективности эрадикации хламидий рекомендуется параллельно с 28-дневным курсом антибактериальной терапии проведение двух 5-дневных курсов циклоферона по 2 мл внутримышечно ежедневно с интервалом в одну неделю, а также применение системной энзимотерапии на протяжении всего курса лечения (вобэнзим в дозе 7 драже 3 раза в сутки или флогэнзим по 2 таблетки 3 раза в сутки). С целью профилактики дисбактериоза показан прием препаратов, нормализующих состав микрофлоры кишечника (линекс, бактисубтил, бифидумбактерин и др.).

Основными средствами «актуальной» терапии РеА являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые применяются для купирования суставного синдрома (артрита, синовита, энтезита и др.). Механизм действия НПВП связан с угнетением синтеза простагландинов, кининов, активных кислородных радикалов и других провоспалительных медиаторов, подавлением адгезии нейтрофилов к эндотелию за счет ингибирования экспрессии адгезионных молекул (в частности, L-селектина), что приводит к снижению экссудативных воспалительных явлений. В последнее время доказано, что НПВП обладают также способностью уменьшать деструкцию тканей за счет торможения клеточной пролиферации.

В практической работе в настоящее время широко используются «стандартные» НПВП — диклофенак, кетопрофен, напроксен и др. При длительном применении этих препаратов нередко развиваются НПВП-индуцированные гастропатий, проявляющиеся диспепсическими нарушениями, эрозиями, язвами (в том числе и перфоративными) антрального отдела желудка или двенадцатиперстной кишки. Это происходит в результате торможения синтеза простагландинов, которые обладают физиологическим цитопротективным эффектом.

Основными факторами риска развития НПВП-индуцированной гастропатий являются пожилой возраст больных, наличие в анамнезе язвенной болезни, желудочно-кишечного кровотечения или мелены, сочетанная терапия НПВП и глюкокортикоидами, длительное лечение высокими дозами НПВП или одновременный прием 2—3 препаратов этой группы. Для профилактики и лечения НПВП-гастропатий используется весь арсенал противоязвенных средств: ингибиторы протонной помпы (омез, ланзап, нексиум и др.), блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин), а также синтетические аналоги ПГЕ1 (мизопростол).

Создание нового класса НПВП — селективных ингибиторов ЦОГ-2 позволило в значительной степени снизить риск развития НПВП-гастропатий, при этом противовоспалительный и обезболивающий эффекты этих препаратов оказались сопоставимы с таковыми «стандартных» НПВП при одновременно более низкой токсичности в отношении почек. В настоящее время из группы ЦОГ-2 ингибиторов наиболее широко применяются нимесулид (найз, нимесил), мелоксикам (мовалис), целекоксиб (целебрекс), рофекоксиб (виокс) и др.

В частности, найз (нимесулид) в 5—20 раз более активен в отношении ингибирования ЦОГ-2, чем другие НПВП, обладает высоким противовоспалительным эффектом, хорошим профилем гастродуоденальной переносимости, а по анальгетической активности равен индометацину, диклофенаку и пироксикаму. Для препарата характерна высокая степень связывания с белками (99%), он быстро проникает в синовиальную жидкость, создавая там адекватные терапевтические концентрации активного вещества. Обычная доза найза составляет 100 мг два раза в сутки, максимальная — 400 мг/сут. Таблетки принимают с достаточным количеством жидкости, предпочтительно до еды, при необходимости возможен прием в конце или после приема пищи.

Многолетняя клиническая практика показала, что выбор того или иного НПВП для каждого больного, как правило, происходит эмпирически, путем постепенного подбора препарата при неэффективности предыдущего. Врач по динамике болевых ощущений в суставах в течение 7—10 дней оценивает противовоспалительный и анальгетический эффект используемого препарата. В случае отсутствия положительного эффекта производят замену НПВП на другой, который может быть представителем той же химической группы.

При высокой активности РеА, системных проявлениях заболевания, а также недостаточной эффективности НПВП больным показано назначение глюкокортикостероидных препаратов (ГКС), обладающих выраженной противовоспалительной активностью. Доза преднизолона зависит от активности заболевания и составляет 30—60 мг/сут. После достижения терапевтического эффекта доза препарата постепенно снижается до полной отмены. В случаях торпидного течения РеА с высокой иммунологической активностью быстрый и выраженный эффект может быть получен при назначении пульс-терапии (1000 мг метилпреднизолона 3 дня подряд в виде внутривенных инфузий).



Для повышения эффективности пульс-терапию глюкокортикоидами проводят в сочетании с циклофосфаном (1000 мг метипреда 3 дня подряд и 1000 мг циклофосфана внутривенно капельно на 400 мл изотонического раствора хлорида натрия в первые сутки терапии). Пульс-терапия оказывает отчетливый положительный эффект на клинико-лабораторную активность РеА уже спустя 1—2 дня после начала лечения.

При длительно сохраняющейся клинико-лабораторной активности РеА (хронизации процесса), протекающего с системными проявлениями (лихорадка, снижение массы тела, лимфаденопатия, анемия, поражение глаз и др.), развитием рефрактерности к проводимому лечению, в комплексную терапию включают базисные препараты, способные модифицировать течение заболевания (уменьшать выраженность суставного синдрома, включая болевой синдром и экссудативный компонент воспаления) и индуцировать ремиссию РеА. Базисные препараты обладают кумулятивным действием и их лечебный эффект развивается спустя 2—6 месяцев от начала терапии.

Наиболее широко для лечения РеА используются салазопроизводные — сульфасалазин (салазопиридазин), обладающий антибактериальным и иммуносупрессивным эффектом. Начальная доза препарата составляет 0,5 г/сут, в последующем ее увеличивают до 2—3 г/сут; минимальный курс лечения составляет 6—8 месяцев. Используются также цитостатжеские препараты — метотрексат по 7,5—15 мг в неделю, азатиоприн (имуран) по 100—150 мг/сут. Следует отметить, что при наличии кожно-слизистых поражений у больных РеА предпочтение отдается метотрексату. Препараты хинолинового ряда (делагил 0,25 г/сут, плаквенил 0,2 г/сут) для лечения больных РеА используются значительно реже из-за их невысокой эффективности.

При достижении ремиссии заболевания базисный препарат не отменяют, а производят коррекцию дозы в сторону уменьшения (общая длительность терапии составляет многие месяцы, а иногда и годы). При неэффективности монотерапии возможна комбинация базисных средств с различным механизмом действия, например: сульфасалазин и плаквенил, метотрексат и сульфасалазин, метотрексат, сульфасалазин и плаквенил и др. При приеме базисных препаратов возможно развитие побочных эффектов (лейко- и тромбоцитопении, частые бактериальные и вирусные инфекции и др.), в связи с чем такие больные нуждаются в тщательном мониторинге.

Установление ведущей роли провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухолей а, интерлейкина-1в, интерлейкина-6, интерлейкина-8 и др.) в патогенезе иммуновоспалительных заболеваний суставов позволяет рассматривать их в качестве перспективных «мишеней» антиревматической терапии. Обсуждается вопрос о применении «биологических агентов» при тяжелых хронических вариантах течения РеА — химерных моноклональных антител к ФНО-а (инфликсимаб), рекомбинантного растворимого ФНО-а-рецептора (Etanercept), рекомбинантного растворимого антагониста ИЛ-1 (Anakinra) и других, которые уже в течение ряда лет успешно используются для лечения ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилоартрита и псориатического артрита.

При высокой клинико-иммунологической активности заболевания, тромбоцитозе, недостаточной терапевтической эффективности проводимой комплексной терапии показано использование методов экстракорпоральной детоксикации — плазмафереза, в том числе и обменного, тромбоцитафереза, плазма- и криоплазмосорбции, гемосорбции. Выполняется 3-4 процедуры с интервалом в 3—5 дней.

В качестве патогенетической терапии при РеА используются и препараты системной энзимотерапии — вобэнзим и флогэнзим, оказывающие противовоспалительный, противоотечный, фибринолитический и иммуномодулирующий эффекты. Вобэнзим назначается в начальный период заболевания в дозе 7-10 драже 3 раза в сутки (препарат необходимо принимать за 40 мин до еды и запивать 150—200 мл воды) в течение 2—3 недель с последующим уменьшением дозы до 15 драже в сутки.

При хронизации процесса более предпочтительно назначение флогэнзима в дозе 3 драже 3 раза в сутки в течение 3—6 месяцев. Побочных эффектов при приеме препаратов системной энзимотерапии, как правило, не наблюдается.

Таким образом, исходя из патогенетических механизмов развития РеА, мы рекомендуем следующий алгоритм терапевтической тактики. При наличии суставного синдрома и признаков перенесенной хламидийной инфекции (анамнез, положительные лабораторные тесты) больным назначаются фторхинолоны (ципролет 500 мг 2 раза в сутки), нестероидные противовоспалительные препараты («стандартные» при коротком курсе и отсутствии факторов риска НПВП-гастропатий — диклофенак, аэртал, дексалгин или селективные ингибиторы ЦОГ-2 при наличии факторов риска — найз, нимесил, мовалис, целебрекс), а также препараты системной энзимотерапии (вобэнзим).

Если на фоне проводимой терапии сохраняется высокая клинико-лабораторная активность РеА, это является показанием для назначения средних или высоких доз глюкокортикоидов per os (преднизолон 40—60 мг в сутки или метипред 32—48 мг в сутки) или инфузионно в варианте пульс-терапии (метипред или метипред+циклофосфан), методов экстракорпоральной детоксикации. При переходе заболевания в затяжную или хроническую форму назначаются базисные препараты (сульфасалазин, метотрексат, имуран и др.), препараты системной энзимотерапии (флогэнзим), а также симптоматическая терапия. Длительность базисной терапии определяется динамикой РеА, но, как правило, она продолжается многие месяцы и даже годы.

Местная терапия

При доминировании в клинической картине РеА моно-и/или олигоартрита важное значение приобретает местная терапия. Вначале при необходимости проводится пункция пораженного сустава с удалением синовиальной жидкости (и ее последующим лабораторным исследованием) и внутрисуставным введением глюкокортикоидов (дипроспан по 1 мл в коленные суставы, по 0,5 мл в голеностопные и лучезапястные суставы). В 1 мл дипроспана содержится бетаметазона динатрия фосфата 2 мг, который хорошо всасывается и обеспечивает быстрый противовоспалительный и обезболивающий эффект, и бетаметазона дипропионата 5 мг, обладающего пролонгированным действием.

Местно используют диметилсульфоксид (ДМСО) — на суставы в виде аппликаций (50% раствор на дистиллированной воде изолировано или в сочетании с анальгином (0,5 г), гепарином (5000 ЕД), гидрокортизоном (12,5 мг) ежедневно, 5—7 процедур на курс), а также НПВП в виде мазей, кремов и гелей (диклофенакол, долгит, фастум гель, финалгель и др.).

Поражения кожи и слизистых оболочек при РеА, как правило, не требуют специального лечения, в то время как при развитии увеита необходимо офтальмологическое обследование с назначением глюкокортикоидов местно или системно.

При энтезопатиях, которые у больных РеА часто отличаются упорным течением, консервативное лечение заключается в ограничении физических нагрузок, применении НПВП, локальном применении глюкокортикоидов, мазей и гелей, а также физиотерапевтических процедур. Инъекции дипроспана проводятся периартикулярно в наиболее болезненную точку, определяемую пальпаторно, или в область максимальной припухлости (избегать попадания иглы в ахиллово сухожилие!).

При стихании воспалительных явлений назначаются физиотерапевтические процедуры (лазеротерапия гелий-неоновым лазером, магнитолазеротерапия, фонофорез гидрокортизона, диатермия, УФО, парафиновые и озокеритовые аппликации на область пораженных суставов), массаж и лечебная гимнастика. При хронических формах РеА больные нередко нуждаются в длительной реабилитационной терапии.

Диспансерное наблюдение

После выписки из стационара больные РеА должны находиться под динамическим диспансерным наблюдением ревматолога (участкового терапевта) в течение 6 месяцев после реконвалесценции при острой форме заболевания и более длительно при хронических вариантах течения. Клинико-лабораторный контроль за активностью иммуновоспалительного процесса с выполнением общеклинического исследования крови и мочи, острофазовых реакций проводится каждые 3 месяца. В случае, если больной получает цитостатические препараты, лабораторный контроль за показателями крови (количеством лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов) проводится 1 раз в 2 месяца.

В.И. Мазуров
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология