Реактивные артриты. Этиология и патогенез

14 Июля в 11:02 813 0


Реактивный артрит (РеА) — иммуновоспалительное заболевание суставов, которое возникает одновременно с инфекционным процессом или вскоре после него и является системным клиническим проявлением этой инфекции.

Заболевание наиболее часто встречается у лиц молодого возраста (20—40 лет), при этом мужчины страдают РеА значительно чаще, чем женщины. Свыше 85% больных являются носителями HLA-B27 антигена.

Симптомокомплекс с поражением суставов, описываемый как осложнение бациллярной дизентерии, известен еще с V в., когда Celius Avrelianus описал «reumatismus intestinalis сит икега». В 1965 г. А. И. Нестеровым был предложен термин «инфекционно-аллергический полиартрит» для обозначения острых артритов, развитие которых связывалось с перенесенной инфекцией.

Термин «реактивный артрит» как нозологическая форма впервые был предложен в 1969 г. финскими исследователями P. Ahvonen, К. Sievers и К. Aho, описавшими артрит после перенесенной иерсиниозной инфекции. При этом подразумевалось, что РеА — это «стерильные» воспалительные заболевания суставов, при которых в синовиальной жидкости и синовиальной оболочке больных не обнаруживались ни патогенные микроорганизмы, ни их антигены.

Однако в дальнейшем с помощью молекулярно-биологических методов исследования было показано, что у ряда больных РеА в синовиальной жидкости и синовиальной оболочке обнаруживаются не только бактериальные антигены, в частности ДНК и РНК хламидий, но и микроорганизмы, способные к размножению. В связи с полученными фактами в последние годы наблюдается тенденция к сокращению группы собственно РеА и расширению группы «инфекционных» артритов.

Клинически РеА проявляется воспалительным процессом в мелких суставах нижних конечностей, который сочетается в некоторых случаях с типичными для спондилоартропатий признаками — энтезопатиями и болями в нижних отделах спины.

У некоторых больных наблюдается характерная триада — артрит, конъюнктивит и уретрит, что составляет симптомокомплекс болезни Рейтера. При РеА могут наблюдаться и системные проявления заболевания — в частности, ирит, изъязвления слизистой оболочки полости рта, keratodermia blenorragica, поражения сердца и нервной системы.

Этиология и патогенез

В отличие от большинства других артритов, этиология которых не установлена, при РеА существует четкая хронологическая связь с экзогенным провоцирующим фактором, известны генетические маркеры и хорошо изучены клеточный и гуморальный иммунный ответ, развивающийся на причинный антиген.

По этиологическому фактору РеА подразделяются на две группы: постэнтероколитические и урогенитальные. Среди кишечных патогенов, способных вызвать заболевание, следует выделить иерсинии, сальмонеллы, кампилобактер и шигеллы.

Ведущим возбудителем урогенитальных РеА является Chlamidia trachomatis, которая выявляется у 50—65% больных. Роль данного микроорганизма при урогенитальных РеА подтверждается обнаружением его в соскобах эпителия уретры и цервикального канала, выявлением хламидийных антигенов в синовиальной жидкости больных, а также обнаружением ДНК и РНК хламидий в синовиальной оболочке пораженных суставов. При этом С. trachomatis практически единственный из триггеров РеА, который выявляется в пораженных суставах больных теми методами исследования, которые подтверждают жизнеспособность микроорганизма — культуральными и молекулярно-биологическими.

Следует отметить, что за последние десятилетия произошли существенные изменения в составе провоцирующих микроорганизмов. Так, в спорадических случаях РеА частота инициации болезни хламидией осталась постоянной, в то время как частота возникновения артритов, связанных с перенесенной иерсиниозной инфекцией, снизилась в соответствии со снижением частоты возникновения кишечных инфекций в целом.

Понятие «реактивный артрит» иногда используют для определения артритов, развитие которых связано с уреаплазменной, микоплазменной, клостридиальной, боррелиозной, стрептококковой инвазией, а также вирусными инфекциями. Однако в этих случаях, как правило, нет ассоциации с HLA-B27, и на 4-м Международном совещании по реактивным артритам, проходившем в Германии в 2000 г., было принято решение эти заболевания относить к группе «артритов, связанных с инфекцией».

В патогенезе РеА основная роль отводится нарушению иммунного ответа с преимущественной «заинтересованностью» клеточного звена иммунитета с развитием гипериммунного ответа организма на прямую инвазию микроорганизма в полость сустава или на инфекцию, имеющуюся вне сустава. При этом внутриклеточные микроорганизмы могут вызывать повреждение тканей либо путем прямого токсического воздействия на клетку-хозяина (цитопатический эффект), либо инициацией антибактериального иммунного ответа, который при своей неэффективности в отношении причинного микроорганизма сам индуцирует повреждение тканей (нецитопатический эффект).



В частности, при РеА, вызванных С. trachomatis, в синовиальных выстилках нередко определяются живые бактерии. Более того, в реакции полимеразной идентификации в суставных тканях, по данным ряда исследователей, определяется не только хламидийная ДНК, но и первичные хламидийные м-РНК транскриптанты. С учетом того, что период полужизни их очень короткий, наличие проявлений транскрипции доказывает присутствие жизнеспособных и метаболически активных хламидий.

На сегодняшний день имеется много доказательств, что хламидий и иерсинии способны инициировать цитотоксический Т-клеточный ответ, при этом активация и пролиферация CD8+ Т-лимфоцитов, ответственных за элиминацию причинных микроорганизмов, осуществляемую при участии антигена HLA-B27 и цитокинов, приводит к повреждению синовиальной оболочки. Образующиеся в большом количестве иммунные комплексы фиксируются в суставных тканях, вызывая гиперпродукцию провоспалительных цитокинов (простагландина Е2, интерлейкина-1в, фактора некроза опухолей а и др.), что приводит к индукции и поддержанию воспалительного процесса в суставах.

О значении генетических факторов в патогенезе РеА свидетельствует тесная ассоциация с антигеном HLA-B27 (на сегодняшний день известно уже 25 субтипов антигенов — от HLA-B2701 до HLA-B2725), который выявляется при урогенитальных РеА в 80—90% случаев и в 70% — при постэнтероколитических артритах. Согласно гипотезе антигенной мимикрии, рецепторное сходство между антигеном HLA-B27 и бактериальными пептидами способствует их длительной персистенции в организме пациента и стимуляции выработки антител, направленных против собственных тканей организма, в частности синовиальной оболочки и хрящевой ткани суставов.

У пациентов-носителей HLA-B27 антигена определяется низкий уровень элиминации S. typhymurium, при этом он еще более низкий у HLA-B27+ больных РеА. Некоторые исследователи объясняют этот феномен способностью липополисахаридных компонентов клеточной стенки микроорганизма стимулировать гиперпродукцию ИЛ-10 Т-лимфоцитами, что может способствовать персистенции иммуновоспалительных изменений.

Более предпочтительной является теория «артритогенного пептида», согласно которой HLA-B27 является единственной из молекул главного комплекса гистосовместимости I класса, способной представлять артрит-индуцирующий пептид или пептиды цитотоксическим Т-лимфоцитам CD8+ (рис. 5.1). Известно, что артритогенный пептид является компонентом клеточной стенки этиотропных бактерий, а для аутоиммунных процессов характерно образование антител, реагирующих как с антигенами микроорганизмов, так и перекрестно с поврежденными собственными тканями. На сегодняшний день известно около 60 хламидийных пептидов, которые в соответствии со своей аминокислотной последовательностью могут связываться с HLA-B27. Более того, один из таких пептидов (хит-шоковый протеин 70) оказался способным активировать цитотоксические Т-лимфоциты больных РеА.

С практической точки зрения, патогенез РеА можно условно подразделить на три стадии: фазу инициации, фазу острого РеА и фазу хронического РеА. В фазу инициации пациент подвергается воздействию патогенных микроорганизмов, что клинически проявляется инфекционным процессом (энтероколит или уретрит) с характерной клинической симптоматикой. У большинства больных происходит полное излечение без каких-либо последствий, однако у некоторых развивается РеА. Для фазы острого РеА характерно развитие синовита, а признаки спондилоартропатий развиваются в основном у носителей HLA-B27 антигена. В случае хронического РеА также возможны клинические различия между HLA-B27+- и НLА-В27- - пациентами, при этом у НLА-В27+ - больных большая вероятность развития рецидивирующих форм заболевания.

Схема патогенеза реактивного артрита
Рис. 5.1. Схема патогенеза реактивного артрита

В.И. Мазуров
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология