Реактивные артриты. Диагностика

14 Июля в 11:26 1475 0


Для диагностики РеА важное значение имеет правильно собранный анамнез и использование адекватных лабораторных и инструментальных методов обследования больных. Вместе с тем клиническая картина РеА практически никогда не ассоциируется с предшествующей перенесенной инфекцией, в связи с чем диагноз заболевания в большинстве случаев основан на клинических проявлениях внесуставного инфекционного процесса, данных анамнеза и результатах лабораторных тестов.

Программа лабораторной диагностики при подозрении на РеА включает исследование периферической крови и мочи, синовиальной жидкости, мазков из уретры, цервикального канала, конъюнктив, копрокультур с целью идентификации этиологического фактора. Используются также иммунологические, культуральные и молекулярно-биологические методы исследования (табл. 5.2).

Таблица 5.2. Лабораторные и инструментальные методы диагностики РеА
Лабораторные и инструментальные методы диагностики РеА

У некоторых больных постэнтероколитическими РеА при посеве кала на дизгруппу может выявляться патогенная микрофлора. При серологическом исследовании на антитела в РИГА к иерсиниям (сальмонеллам, шигеллам, кампилобактеру) определяются соответствующие антитела в диагностических титрах (1:200 и выше).

Бактериоскопия клинического материала от больного урогенитальным РеА (выделений из уретры, цервикального канала, конъюнктив) в некоторых случаях позволяет выявить цитоплазматические включения хламидий (тельца Хальберстадтера—Провачека) — крупные ретикулярные тельца (окрашиваются в синий цвет по Романовскому—Гимзе) и/или мелкие элементарные тельца (окрашиваются в фиолетово-красный цвет).

Наиболее распространенными иммунологическими методами диагностики хламидийной инфекции являются реакция иммунофлюоресценции (прямая и непрямая), основанная на взаимодействии хламидийных антител с родоспецифическими хламидийными антигенами, и иммуноферментный анализ. Первый метод в настоящее время широко используется для лабораторной диагностики урогенитальных хламидиозов, однако отличается невысокой специфичностью и чувствительностью (65—97%).

Иммуноферментный метод позволяет определять наличие хламидийных антител в сыворотке крови больного (иммуноглобулинов различных классов), он удобен для скрининговых исследований, но его результаты во многом зависят от качества тест-систем. При этом в ранней фазе иммунного ответа (острая стадия) у больных обнаруживаются, как правило, антитела класса IgM. Пик концентрации приходится на 2-ю неделю инфекции, затем титр постепенно снижается и через 2,5—3 месяца специфические IgM в крови не выявляются.

Антитела класса IgG начинают обнаруживаться примерно через месяц после начала заболевания и могут выявляться на низком уровне в течение многих лет. IgA-антитела появляются в крови в конце первого месяца инфекции и выявляются до тех пор, пока хламидийный антиген остается доступным для иммунокомпетентных клеток.

Серологическая диагностика хламидийной инфекции затруднена из-за наличия у больных недостаточно напряженного иммунного ответа вследствие низкой иммуногенности хламидий. Вместе с тем использование реакции связывания комплемента у пациентов с хроническими вариантами течения заболевания может подтвердить диагноз, который считается положительным только при значении титра антител >1:64.

Культуральный метод дает возможность выделять возбудитель в культуре клеток in vitro и в настоящее время считается «золотым стандартом» лабораторного обнаружения хламидий. Вместе с тем эта методика трудоемкая, относительно дорогая, а получение результатов отсрочено до 72 ч. Кроме того, диагностическая ценность этого метода снижается у больных с хроническими вариантами заболевания, многократно получающих курсы антибактериальной терапии.

Среди молекулярно-биологических методов исследования наиболее часто используется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР-анализ), в основе которого лежит многократное увеличение числа копий специфического участка хламидийной ДНК (РНК). Метод дает возможность определять антигены возбудителя в различном клиническом материале (кровь, сыворотка, синовиальная жидкость, слюна, выделения из уретры/цервикального канала, эйякулят и др.). Данный метод является относительно недорогим, а с учетом его высокой чувствительности и специфичности (80—100%) он по праву занимает лидирующее место в лабораторной диагностике.

Вместе с тем к интерпретации результатов ПЦР-анализа необходимо подходить критично. Это связано с несколькими причинами. Во-первых, в нашей стране отсутствуют стандартизированные реактивы (праймеры) для постановки этой реакции. Во-вторых, с помощью этого метода можно определить только небольшую часть генома хламидий, что зачастую не является абсолютным критерием жизнеспособности микроорганизма.

В частности, в литературе имеются сведения о том, что применение панбактериальных 16S РНК-праймеров позволило идентифицировать в синовиальной жидкости больных РеА, остеоартрозом, а также здоровых лиц фрагменты нуклеиновых кислот одного или нескольких микроорганизмов, в том числе и тех, которые в обычных условиях не вызывают воспаления суставов. Этот факт подтверждает существующие точки зрения об отсутствии абсолютной стерильности суставов в норме, а также свидетельствует о возможном случайном заносе в суставную полость фрагментов микробов — «свидетелей» перенесенной инфекции. Следует учитывать и тот факт, что хламидийная ДНК может выявляться у пациентов еще длительное время после окончания курса антибактериальной терапии, в связи с чем положительные результаты ПЦР-анализа могут быть причиной гипердиагностики хламидиоза.

Таким образом, для идентификации возбудителя РеА предпочтительно последовательно использовать несколько диагностических методов: для определения антигенов хламидий — иммунофлюоресцентный метод или ПЦР-анализ, для определения титров антител к хламидиям — иммуноферментный анализ, при контроле эффективности лечения лучше использовать культуральный метод.

Рентгенологически на ранних этапах болезни обычно не выявляется каких-либо изменений со стороны суставов, за исключением признаков отека околосуставных мягких тканей и синовита. В более поздние сроки обнаруживаются периостит, кистевидная перестройка в эпифизах костей, костные разрастания в местах прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенной фасции. Околосуставной остеопороз развивается при длительном воспалительном процессе в суставах. Эрозивные поражения суставных поверхностей встречаются, как правило, при хронических вариантах течения РеА у НLА-В27+-больных, чаще при синдроме Рейтера.



При хроническом течении РеА у 25% НLА-В27+-больных наблюдается асимметричное поражение подвздошно-крестцовых сочленений (рис. 5.4). При рентгенографии позвоночника у 20% больных выявляются признаки спондилита, энтезита, иногда — анкилоза с формированием больших некраевых синдесмофитов.


klremРеактивный артрит. Рентгенограмма. Правосторонний сакроилеит
Рис. 5.4. Реактивный артрит. Рентгенограмма. Правосторонний сакроилеит

Из новых диагностических методов все чаще стали применять компьютерную томографию и ЯМР-томографию.

Использование этих методов позволяет выявлять изменения костей и околосуставных тканей, визуализация которых при выполнении обычной рентгенографии не представляется возможной (рис. 5.5 и 5.6).

Для диагностики синовита и выявления патологических изменений в костях скелета применяется сцинтиграфия — метод лучевой диагностики, основанный на оценке распределения радиофармацевтического препарата технеция 99mТс в изучаемом органе или ткани. В случае активного воспаления синовиальной оболочки сустава при РеА отмечается повышенное диффузное накопление 99mТс в этой зоне, при сакроилеите — гиперфиксация его в области подвздошно-крестцовых сочленений. Метод сцинтиграфии суставов характеризуется высокой чувствительностью и во многих случаях позволяет выявить изменения значительно раньше в сравнении с рентгенологическим методом.

В последние годы для исследования суставов более широко стали применять метод ультразвукового сканирования суставов. С его помощью можно визуализировать те анатомические структуры, которые плохо доступны исследованию другими методами. Ультразвуковое сканирование позволяет диагностировать минимальный суставной выпот, определять в динамике состояние синовиальной оболочки, хряща и суставной капсулы, дает возможность выявить изменения пяточной кости, уплотнения сухожилий, прилегающих мышц и др.

ЯМР-томограмма коленного сустава. Синовит
Рис. 5.5. ЯМР-томограмма коленного сустава. Синовит

ЯМР-томограмма коленного сустава. Синовит
Рис. 5.6. ЯМР-томограмма коленного сустава. Синовит

Для диагностики характера поражения суставов используются и инвазивные методы, в частности артроскопия. Наиболее часто артроскопия проводится при поражении коленного сустава, который удобен для данной процедуры благодаря своим анатомическим особенностям. Для осмотра доступны синовиальная оболочка, суставной хрящ, верхняя поверхность менисков, передняя и задняя крестовидные связки. При хроническом синовите наблюдается утолщение и гиперемия синовиальной оболочки, ворсины утрачивают свою прозрачность и увеличиваются в размерах.

Нередко в полости сустава визуализируются свободно лежащие или фиксированные на синовиальной оболочке сгустки фибрина или хрящевой детрит.

Помимо осмотра сустава, при проведении артроскопии имеется возможность выполнить биопсию тканей сустава с последующим морфологическим исследованием. При микроскопическом исследовании полученного материала в ряде случаев удается идентифицировать этиологический фактор (хламидий), а при использовании иммунофлюоресцентных методов — антигенный материал, входящий в состав иммунных комплексов.

Следует подчеркнуть, что артроскопия может использоваться не только с диагностической, но и лечебной целью. Так, интенсивное орошение сустава изотоническим раствором хлорида натрия с последующим введением глюкокортикоидов (дипроспана) позволяет добиться быстрого купирования активности воспалительного процесса.

В ряде случаев для диагностики внесуставных проявлений у больных РеА используют ректоромано- или фиброколоноскопию, при этом у большинства больных постэнтероколитическим РеА нередко обнаруживается картина острого или хронического колита.

Систематизация результатов клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования позволила сформулировать следующие диагностические критерии реактивных артритов:
• развитие заболевания преимущественно у лиц молодого возраста (25-40 лет);
• более частое развитие РеА у лиц мужского пола (соотношение мужчины : женщины = 20:1), в то время как синдром Рейтера встречается практически с одинаковой частотой (соотношение мужчины : женщины = 1:1);
• хронологическая связь заболевания с урогенитальной или кишечной инфекцией (спустя 1-6 недель после ее клинических проявлений);
• асептический асимметричный артрит «лестничного» типа с предпочтительной локализацией в суставах нижних конечностей и частым вовлечением в процесс сухожильно-связочного аппарата, бурс и фасций (ахиллобурсит, подпяточный бурсит, подошвенный фасциит и др.);
• характерными являются внесуставные проявления — кератодермия, афтозный процесс в полости рта, циркулярный баланит, баланопостит и др.;
• серонегативность (отсутствие в сыворотке крови ревматоидного фактора);
• частая ассоциация заболевания с наличием у больных антигена HLA-B27;
• частое вовлечение в патологический процесс подвздошно-крестцовых сочленений и позвоночника;
• выявление с помощью бактериологических, серологических, культуральных, иммунологических и молекулярно-биологических методов исследования причинных микроорганизмов или их антигенов.

Приводим также классификационные критерии РеА, предложенные Международной группой экспертов по изучению реактивных артритов (табл. 5.3).

Таблица 5.3. Критерии реактивных артритов
Критерии реактивных артритов

Определенный РеА: два больших критерия и один малый.
Возможный РеА: два больших критерия или первый большой и один/два малых.

В.И. Мазуров
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология