Псориатический артрит. Профилактика, классификация

22 Июня в 14:59 1184 0


Псориатический артрит — хроническое системное прогрессирующее заболевание, ассоциированное с псориазом, которое приводит к развитию эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита.

МКБ-10: М07 Псориатические и энтеропатические артропатии; М07.0 Дистальная межфаланговая псориатическая артропатия (L40.5+); М07.2 Псориатический спондилит (L40.5+); М07.3* Другие псориатические артропатии (L40.5+). Аббревиатура: ПА - псориатический артрит.

Эпидемиология. Распространённость псориаза в популяции составляет 2 — 3%, а распространённость артрита у больных псориазом колеблется от 13,5 до 47,0% (в среднем 36%). Наиболее часто ПА начинается в возрасте от 20 до 50 лет, причём мужчины и женщины заболевают одинаково часто. ПА значительно тяжелее протекает у мужчин молодого возраста.

Профилактика

• Первичная профилактика не разработана.

• Вторичная профилактика направлена на сохранение функциональной способности суставов и замедление темпов прогрессирования ПА и включает адекватную терапию БПВП и проведение реабилитационных мероприятий.

Скрининг. Целесообразно проведение скрининга у пациентов с псориазом в отношении выявления ПА, особенно при наличии боли в периферических суставах, позвоночнике, скованности и поражении ногтей. Раннее начало лечения ПА улучшает отдалённый прогноз.

Классификация

• Международная классификация ПА не разработана.

• Возможно использовать классификацию, предложенную В.В. Бадокиным.

Согласно этой классификации, выделяются клинико-анатомические варианты суставного синдрома (дистальный, олигоартритический, полиартритический, остеолитический и спондилоартритический), характер течения (тяжёлое, среднетяжёлое и лёгкое), системные проявления, степень активности, рентгенологическая стадия поражения периферических и крестцово-подвздошных суставов, а также рентгенологические проявления спондилита, функциональную способность опорно-двигательного аппарата, характер псориаза и стадию его развития.

Диагноз. Клиническая картина

Как правило, псориаз предшествует развитию артрита (часто за много лет), реже артрит и псориаз развиваются одновременно. В 15—20% (чаще у детей и обычно у детей, имеющих семейный анамнез по псориазу) артрит предшествует развитию псориаза. В большинстве случаев артрит развивается постепенно, реже — остро, внесуставные проявления, как правило, отсутствуют. Нередко для постановки диагноза необходимы тщательный поиск кожных проявлений псориаза (волосистая часть головы, пупочная область и т.д.) и сбор семейного анамнеза. Характерные признаки ПА - поражение дистальных межфаланговых суставов, часто в сочетании с «псориатическими» изменениями ногтей.

Выделяют следующие варианты ПА:
• Асимметричный олиго-, моноартрит крупных суставов (например, коленных), напоминающий таковой при спондилоартропатиях, в сочетании с поражением одного или двух межфаланговых суставов и дактилитом (тендосиновит и артрит дистальных и проксимальных межфаланговых суставов) кистей и/или стоп.

• Симметричный полиартрит мелких суставов кистей и стоп, лучезапястных, коленных и плечевых суставов. По клиническим проявлениям он не отличим от РА, но часто сопровождается вовлечением в процесс дистальных межфаланговых суставов и развитием анкилозов дистальных и проксимальных межфаланговых суставов. Развитие симметричного артрита при псориазе при отсутствии перечисленных выше клинических проявлений и серопозитивность по РФ следует интерпретировать как сочетание двух заболеваний (псориаз и РА), а не как ПА.

• Мутилирующий артрит характеризуется остеолизом концевых фаланг и головок пястных костей кистей. Он является редким (<5%), но очень характерным проявлением ПА. В результате остеолиза развивается характерная «телескопическая» деформация пальцев и всей кисти («рука с лорнетом»).

• Очень редко (5%) спондилит, сакроилиит и/или артрит тазобедренных и плечевых суставов, напоминающий анкилозирующий спондилит с (или без) поражениями периферических суставов, часто без симптомов (боли в спине отсутствуют, несмотря на выраженные рентгенологические изменения), почти никогда не бывают первыми проявлениями заболевания.



Как и при других спондилоартритах, у больных ПА нередко наблюдаются энтезиты (ахиллово сухожилие, разгибатели пальцев и др.), дактилит (характерный признак ПА), у трети пациентов -конъюнктивит, редко — увеит, аортальная недостаточность и лёгочный фиброз. Лабораторные исследования. Лабораторные данные неспецифичны.

• Анализ крови: наблюдают увеличение СОЭ и СРБ, которые нередко более тесно коррелируют с выраженностью воспаления кожи, чем с активностью артрита.

• Увеличение титров РФ наблюдается в 15% случаев (с такой же частотой, как и при псориазе без артрита). Обнаружение очень высоких титров РФ обычно свидетельствует не о ПА, а о сочетании псориаза и РА6.

• Нередко находят гиперурикемию, но клинические проявления вторичной подагры редки; гиперурикемия не коррелирует с поражением кожи, а отражает сопутствующие метаболические нарушения и развитие гиперлипидемии. Для исключения сочетания подагры и псориаза целесообразно исследование синовиальной жидкости для выявления кристаллов мочевой кислоты.

Инструментальные исследования

• Рентгенологические изменения в периферических суставах такие же, как и при РА. Вместе с тем ПА присущи некоторые особенности: асимметричность поражения, отсутствие околосуставной остеопении, поражение дистальных межфаланговых суставов, акроостеолиз, чашеобразная деформация проксимальной части фаланг («карандаш в колпачке»), асимметричный костный анкилоз, остеолиз.

• Сакроилиит часто односторонний, а при двустороннем поражении - асимметричный. Иногда рентгенологические изменения в позвоночнике напоминают «бамбуковую палку» (как при анкилозирующем спондилите). Полагают, что в случае таких клинических проявлений имеет место не ПА, а сочетание псориаза и анкилозирующего спондилита.
Диагностические критерии. Международные («валидированные») критерии диагностики ПА не разработаны. Для подтверждения диагноза можно использовать критерии, разработанные В.В. Ба-докиным(таблица).

Дифференциальная диагностика

Кожный псориаз необходимо дифференцировать с себорейным дерматитом и экземой. При поражении ногтей обязательно исключение грибковой инфекции.

Таблица 34. Критерии диагностики псориатического артрита
Критерии диагностики псориатического артрита

ПА необходимо дифференцировать с РА, подагрой, реактивным артритом, остеоартрозом, а при поражении позвоночника — с анкилозирующим спондилитом. Показания для консультации ревматолога: любые признаки поражения суставов у пациентов с псориазом.

Показания к консультации других специалистов

• Дерматолог — наличие резистентного к обычной терапии распространённого вульгарного или экссудативного псориаза, а также в случаях генерализованного пустулёзного псориаза и универсальной эритродермии.
• Окулист — воспалительное поражение глаз (например, острый передний увеит).

Показания для госпитализации в ревматологическое отделение

• Уточнение диагноза.
• Отсутствие эффекта от проводимой терапии НПВП.
• Неэффективность БПВП или появление серьёзных побочных реакций при их приёме.
• Развитие генерализованного артрита с выраженным экссудативным компонентом.
• Быстрое прогрессирование заболевания.
• Максимальная воспалительная активность в течение 3 и более месяцев.
• Злокачественная форма ПА или выраженные общие и системные проявления.

Насонов Е.Л.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология