Псориатический артрит. Эпидемиология

14 Июля в 11:40 963 0


Псориатический артрит — хроническое прогрессирующее системное заболевание, ассоциированное с псориазом, при котором патологический процесс локализуется преимущественно в тканях опорно-двигательного аппарата и приводит к развитию эрозивного артрита, внутрисуставного остеолиза и спондилоартрита (Бадокин В. В., 1999).

Эпидемиология

Псориаз выявляется у 1—3% населения. Мужчины и женщины страдают псориазом одинаково часто. По данным большинства авторов, псориатический артрит развивается у 5—7% больных псориазом, хотя есть свидетельства и о более высокой встречаемости поражения суставов при псориазе (15—61%).

Дебют заболевания может быть в любом возрасте, но чаще всего начало болезни приходится на возраст от 20 до 50 лет. В детском возрасте псориатический артрит встречается редко, обычно суставной синдром дебютирует в возрасте 9—12 лет и является проявлением ювенильного псориатического артрита.

Этиология и патогенез псориатического артрита остаются до конца не изученными. В последние годы псориаз и псориатический артрит рассматривают как клинические проявления системного процесса в рамках псориатической болезни. Большинство исследователей считают, что этиопатогенетические механизмы развития кожного псориаза сходны с таковыми при псориатическом артрите.

Среди значимых факторов в развитии псориатической болезни выделяют генетическую предрасположенность в виде ассоциации болезни с HLA антигенами, факторы внешней среды (или средовые) и иммунные нарушения.

Изучение системы лейкоцитарных антигенов человека у больных псориазом выявило два типа заболевания — I и II. Псориаз типа I тесно связан с системой HLA (около 65% всех больных псориазом) и начинается, как правило, в юношеском возрасте. Обнаружена ассоциация псориаза с HLA антигенами В13, В16, В17, В27, В38, В39, DR4, DR7. Установлено, что HLA-B27 ассоциируется с поражением осевого скелета (позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений), a DR4 — с эрозивным артритом периферических суставов. Для вульгарного псориаза характерна ассоциация с HLA антигеном CW6. В ряде работ представлены сведения о гаплотипах HLA антигенов, которые характеризуют более благоприятное (В17-А2) и неблагоприятное (В13-А9 и A3, В8, В27, В35, В40) течение болезни.

При псориазе II типа болезнь возникает значительно позднее, связь с системой HLA отсутствует. Псориаз наследуется мультифакториально, предположительно по аутосомно-доминантному типу наследования с долей генетической компоненты равной 60—70%. Детально структура наследственного предрасположения не расшифрована. Известно, что гены, не входящие в систему HLA, также принимают участие в развитии этого заболевания. По-видимому, генез псориаза может предопределяться не только наличием в генотипе «гена псориаза», но и неблагоприятной аллельной комбинацией других, вспомогательных генов (полигенная модель наследования).

Неблагоприятная наследственность проявляется фенотипически под влиянием средовых (провоцирующих) факторов. К ним относятся:
♦ Инфекционные агенты (стрептококк, стафилококк, микотическая инфекция, вирусы — ретровирусы, ВИЧ). Доказано более тяжелое течение псориатического артрита у больных, страдающих хроническим тонзиллитом, и очень тяжелое течение (атипичные формы псориаза, генерализованный, быстро прогрессирующий псориатический артрит) у больных СПИДом.
♦ Эндокринные факторы. Пик заболеваемости псориазом приходится на пубертатный период и период менопаузы. Беременность изменяет течение болезни, как правило, способствуя уменьшению проявлений заболевания, хотя в некоторых случаях провоцирует тяжелое течение болезни.
♦ Заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, холецистит, дисбактериоз кишечника).


♦ Психоэмоциональный стресс предшествует дебюту заболевания в 70% и обострению процесса в 65% случаев псориаза.
♦ Медикаменты (препараты лития, бета-адреноблокаторы, аминохинолиновые средства, иногда нестероидные противовоспалительные препараты) могут провоцировать возникновение псориаза или его обострение.

В последние годы появилось много работ по изучению иммунных механизмов развития псориатической болезни. Установлено, что при этом заболевании развивается лимфопения с относительным увеличением количества С08-лимфоцитов, но с резко сниженной их функциональной, как прямой, так и стимулированной активностью. Соотношение Т- и В-лимфоцитов остается в норме. В сыворотке крови больных определяется высокая концентрация циркулирующих иммунных комплексов, содержащих кожный антиген и антитела, преимущественно классов А и G. Уровень иммуноглобулина М остается в норме. Иммунные комплексы также обнаруживают в очагах поражения кожи и в других тканях, обусловливая органные повреждения (почек, суставов, сосудов, сердца, глаз и др.). При этом также часто выявляется низкий уровень комплемента и высокая фагоцитарная активность нейтрофилов и мононуклеаров.

Развитие активного иммунологического процесса всегда связано с продукцией цитокинов, повышенной экспрессией рецепторов к цитокинам на клетках поврежденных тканей (на кератиноцитах существенно увеличивается количество рецепторов к IL-8), которые также участвуют в развитии патологического процесса. При псориазе происходит многократная активация IL-1, ФНО-а, IL-8, что ведет к нарушению цитокиновой регуляции клеточного цикла эпидермальных клеток, обусловливая их гиперпролиферацию, нарушение кератинизации и воспаление в дерме. Существует предположение о том, что патогенез псориаза связан преимущественно с нарушениями цитокиновой регуляции.

Схема патогенеза псориатической болезни
Рис. 5.13. Схема патогенеза псориатической болезни

Последовательность развития патологического процесса при псориатической болезни схематично может быть представлена следующим образом (рис. 5.13). Под влиянием провоцирующих факторов у предрасположенных лиц возникают дефектные кератиноциты, представляющие собой кожный антиген и активирующие местную иммунную защиту (фагоциты, CD4, CD8 и В-лимфоциты, натуральные киллеры) с выработкой провоспалительных цитокинов (IL-1, ФНО-а, IL-8, интерфероны, колониестимулирующие факторы) и усилением экспрессии цитокиновых рецепторов и молекул адгезии на поверхности клеток кожи и других клеток соединительной ткани.

В процессе развития иммунных реакций происходит частичная элиминация антигена из организма, но при этом формируются аутоантигены, вызывающие при определенных условиях развитие аутоиммунного процесса. В организме формируются сенсибилизированные лимфоциты и антитела к аутоантигену, повреждающие собственные ткани с формированием в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). ЦИК элиминируются фагоцитарной системой, но при ее несостоятельности развивается иммунокомплексное повреждение тканей. Возникает порочный круг: поступление антигена -> иммунная реакция -> повреждение тканей -> поступление антигена -> аутоиммунная реакция и т. д.

Подтверждением концепции о псориазе, как системном заболевании соединительной ткани, является злокачественная форма псориатического артрита, при которой отчетливо прослеживается взаимосвязь и взаимозависимость кожного и суставного синдромов, а также вовлечение в патологический процесс большинства органов и систем организма.

В.И. Мазуров
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология