Эпидемиология
Псориаз выявляется у 1—3% населения. Мужчины и женщины страдают псориазом одинаково часто. По данным большинства авторов, псориатический артрит развивается у 5—7% больных псориазом, хотя есть свидетельства и о более высокой встречаемости поражения суставов при псориазе (15—61%).Дебют заболевания может быть в любом возрасте, но чаще всего начало болезни приходится на возраст от 20 до 50 лет. В детском возрасте псориатический артрит встречается редко, обычно суставной синдром дебютирует в возрасте 9—12 лет и является проявлением ювенильного псориатического артрита.
Этиология и патогенез псориатического артрита остаются до конца не изученными. В последние годы псориаз и псориатический артрит рассматривают как клинические проявления системного процесса в рамках псориатической болезни. Большинство исследователей считают, что этиопатогенетические механизмы развития кожного псориаза сходны с таковыми при псориатическом артрите.
Среди значимых факторов в развитии псориатической болезни выделяют генетическую предрасположенность в виде ассоциации болезни с HLA антигенами, факторы внешней среды (или средовые) и иммунные нарушения.
Изучение системы лейкоцитарных антигенов человека у больных псориазом выявило два типа заболевания — I и II. Псориаз типа I тесно связан с системой HLA (около 65% всех больных псориазом) и начинается, как правило, в юношеском возрасте. Обнаружена ассоциация псориаза с HLA антигенами В13, В16, В17, В27, В38, В39, DR4, DR7. Установлено, что HLA-B27 ассоциируется с поражением осевого скелета (позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений), a DR4 — с эрозивным артритом периферических суставов. Для вульгарного псориаза характерна ассоциация с HLA антигеном CW6. В ряде работ представлены сведения о гаплотипах HLA антигенов, которые характеризуют более благоприятное (В17-А2) и неблагоприятное (В13-А9 и A3, В8, В27, В35, В40) течение болезни.
При псориазе II типа болезнь возникает значительно позднее, связь с системой HLA отсутствует. Псориаз наследуется мультифакториально, предположительно по аутосомно-доминантному типу наследования с долей генетической компоненты равной 60—70%. Детально структура наследственного предрасположения не расшифрована. Известно, что гены, не входящие в систему HLA, также принимают участие в развитии этого заболевания. По-видимому, генез псориаза может предопределяться не только наличием в генотипе «гена псориаза», но и неблагоприятной аллельной комбинацией других, вспомогательных генов (полигенная модель наследования).
Неблагоприятная наследственность проявляется фенотипически под влиянием средовых (провоцирующих) факторов. К ним относятся:
♦ Инфекционные агенты (стрептококк, стафилококк, микотическая инфекция, вирусы — ретровирусы, ВИЧ). Доказано более тяжелое течение псориатического артрита у больных, страдающих хроническим тонзиллитом, и очень тяжелое течение (атипичные формы псориаза, генерализованный, быстро прогрессирующий псориатический артрит) у больных СПИДом.
♦ Эндокринные факторы. Пик заболеваемости псориазом приходится на пубертатный период и период менопаузы. Беременность изменяет течение болезни, как правило, способствуя уменьшению проявлений заболевания, хотя в некоторых случаях провоцирует тяжелое течение болезни.
♦ Заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, холецистит, дисбактериоз кишечника).
♦ Психоэмоциональный стресс предшествует дебюту заболевания в 70% и обострению процесса в 65% случаев псориаза.
♦ Медикаменты (препараты лития, бета-адреноблокаторы, аминохинолиновые средства, иногда нестероидные противовоспалительные препараты) могут провоцировать возникновение псориаза или его обострение.
В последние годы появилось много работ по изучению иммунных механизмов развития псориатической болезни. Установлено, что при этом заболевании развивается лимфопения с относительным увеличением количества С08-лимфоцитов, но с резко сниженной их функциональной, как прямой, так и стимулированной активностью. Соотношение Т- и В-лимфоцитов остается в норме. В сыворотке крови больных определяется высокая концентрация циркулирующих иммунных комплексов, содержащих кожный антиген и антитела, преимущественно классов А и G. Уровень иммуноглобулина М остается в норме. Иммунные комплексы также обнаруживают в очагах поражения кожи и в других тканях, обусловливая органные повреждения (почек, суставов, сосудов, сердца, глаз и др.). При этом также часто выявляется низкий уровень комплемента и высокая фагоцитарная активность нейтрофилов и мононуклеаров.
Развитие активного иммунологического процесса всегда связано с продукцией цитокинов, повышенной экспрессией рецепторов к цитокинам на клетках поврежденных тканей (на кератиноцитах существенно увеличивается количество рецепторов к IL-8), которые также участвуют в развитии патологического процесса. При псориазе происходит многократная активация IL-1, ФНО-а, IL-8, что ведет к нарушению цитокиновой регуляции клеточного цикла эпидермальных клеток, обусловливая их гиперпролиферацию, нарушение кератинизации и воспаление в дерме. Существует предположение о том, что патогенез псориаза связан преимущественно с нарушениями цитокиновой регуляции.
Рис. 5.13. Схема патогенеза псориатической болезни
Последовательность развития патологического процесса при псориатической болезни схематично может быть представлена следующим образом (рис. 5.13). Под влиянием провоцирующих факторов у предрасположенных лиц возникают дефектные кератиноциты, представляющие собой кожный антиген и активирующие местную иммунную защиту (фагоциты, CD4, CD8 и В-лимфоциты, натуральные киллеры) с выработкой провоспалительных цитокинов (IL-1, ФНО-а, IL-8, интерфероны, колониестимулирующие факторы) и усилением экспрессии цитокиновых рецепторов и молекул адгезии на поверхности клеток кожи и других клеток соединительной ткани.
В процессе развития иммунных реакций происходит частичная элиминация антигена из организма, но при этом формируются аутоантигены, вызывающие при определенных условиях развитие аутоиммунного процесса. В организме формируются сенсибилизированные лимфоциты и антитела к аутоантигену, повреждающие собственные ткани с формированием в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). ЦИК элиминируются фагоцитарной системой, но при ее несостоятельности развивается иммунокомплексное повреждение тканей. Возникает порочный круг: поступление антигена -> иммунная реакция -> повреждение тканей -> поступление антигена -> аутоиммунная реакция и т. д.
Подтверждением концепции о псориазе, как системном заболевании соединительной ткани, является злокачественная форма псориатического артрита, при которой отчетливо прослеживается взаимосвязь и взаимозависимость кожного и суставного синдромов, а также вовлечение в патологический процесс большинства органов и систем организма.
В.И. Мазуров
