Подагра. Общие принципы фармакотерапии

20 Июля в 8:31 1348 0


Эффективность лечения во многом зависит от информированности пациентов о  том, что для купирования острого приступа и лечения хронической подагры используются разные по механизму действия ЛС.

 Цели лечения:
■ быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита,
■ предупреждение рецидивов,
■ предотвращение  перехода  болезни в хроническую    стадию, сопровождающуюся образованием тофусов, поражением почек и деструкцией суставов.

Острый подагрический артрит

Для купирования острого приступа подагры используются ЛС трех классов: НПВП, ГК (локально и системно) и колхицин (рис. 12). Эффективность лечения повышается при его раннем начале.

Лечение острого подагрического артрита
Рис. 12. Лечение острого подагрического артрита

Обычно для купирования острого приступа подагры применяют НПВП в полных терапевтических дозах
Диклофенак 25—50 мг 4 р/сут;
Ибупрофен 800 мг 4 р/сут;
Индометацин 25—50 мг 4 р/сут;
Кетопрофен 75 мг 4 р/сут;
Напроксен 500 мг 2 р/сут;
Нимесулид 400 мг/сут.

Колхицин в настоящее время применяют реже, чем другие ЛС, из-за медленного развития эффекта и высокой частоты осложнений (диарея) Его назначают, главным образом, при неэффективности НПВП или при наличии противопоказаний для их назначения. Он более эффективен при раннем назначении (в течение 24 ч от начала артрита): Колхицин внутрь 0,5—0,6 мг каждый час до купирования артрита (или появления побочных эффектов) или до достижения максимально допустимой дозы (6 мг) или более безопасная схема:
первый день — Колхицин внутрь по 1 мг
3 р/сут после еды
второй день — Колхицин внутрь по 1 мг утром и вечером
затем — Колхицин внутрь по 1 г/сут

В некоторых случаях (особевно при обострении подагры в послеоперационном периоде) применяется внутривенное введение колхицина, что позволяет достигнуть очень быстрого эффекта и избежать желудочно-кишечных осложнений: Колхицин в/в не более 3 мг в 10—20мл физиологического раствора в течение 10-20 мин

Одвако иногда внутривенное введение колхицина может приводить к тяжелым токсическим реакциям (миелосупрессия, почечная недостаточность, внутрисосудистая гиперкоагуляция, гипокальциемия, судороги, сердечная недостаточность).

Поэтому не следует назначать колхицин внутрь в течение по крайней мере семи двей после внутривенного введения этого ЛС

У пациентов с почечной и печеночной недостаточностью, а также у пожилых больных с нормальной функцией печени и почек лечение колхицином следует проводить с особой осторожностью и в максимально возможной низкой дозе.

Абсолютным противопоказанием для его назначения является сочетание почечной и печеночной недостаточности, выраженное снижение клубочковой фильтрации и вне-печеночная биллиарная обструкция.

Лечение колхицином (0,5 мг 2 р/сут) — весьма эффективньгй и хорошо переносимый метод профилактики обострений подагрического артрита, но длительное его применение может приводить к развитию нейромышечных нарушений, в частности миопатии, напоминающей полимиозит.

Внутрисуставное введение глюкокортикоидов с обязательным предварительным промыванием сустава — чрезвычайно эффективный метод купирования острого подагрического артрита:
В крупные суставы 10—40 мг;
В мелкие суставы 5—20 мг

Системное назначение глюкокортикоидов не уступает по эффективности НПВП и колхицину, особенно оправдано при наличии противопоказаний для назначения этих ЛС:
Преднизолон внутрь 0,5 мг/кг на
первые сут, с последующим снижением
дозы по 5 мг в каждые последующие сут;
Триамцииолон ацетонид в/м 60 мг, при
необходимости введение повторить через 24 ч;
Метилпреднизолонв/в 50— 150мг.

Хронический подагрический артрит

У пациентов с частыми (3—4 раза в год) приступами острого подагрического артрита и особенно с хронической подагрой и нефролитиазом абсолютно показано проведение противоподагрической терапии, направленной на нормализацию уровня мочевой кислоты.

Она основана на комбинации немедикаментозных (снижение веса, диета, отказ от приема алкоголя, диуретической терапии) и медикаментозных методов лечения (ингибитор ксантиноксидазы — аллопуринол и урикозурические ЛС).

Терапию этими ЛС следует начинать только после полного купирования приступа острого артрита и для профилактики обострений в течение первых нескольких месяцев после окончания приступа, сочетать с приемом небольших доз колхицина или НПВП.

Аллопуринол — основное антигиперурикемическое ЛС, которое эффективно как при гиперпродукции, так и при гилоэкскреции мочевой кислоты. Аллопуринол лучше всего подавляет синтез мочевой кислоты у пациентов с ее гиперпродукцией (> 800 мг/24 ч или 4,76 цмоль в сут). На фоне лечения аллопуринолом сывороточный уровень мочевой кислоты начинает снижаться уже в течение первых 2 дней, стабильный максимальный эффект развивается через 2 недели.



Абсолютными показаниями для его назначения являются:
■ частые, инвалидизирующие атаки острого подагрического артрита;
■ клинические и рентгенологические признаки хронического подагрического артрита;
■ образование тофусов в мягких тканях и субхондральной кости;
■ сочетание подагры с почечной недостаточностью
■ нефролитиаз;
■ стойкое увеличение уровня мочевой ки лоты более 13 мг/% у мужчин и более 10 мг/% у женщин;
■ суточная экскреция мочевой кислоты более 1100мг,
■ проведение цитотоксической терапии или рентгенотерапии по поводу лимфопролиферативных опухолей.

Для того, чтобы избежать резкого снижения уровня мочевой кислоты, которое может спровоцировать  острый приступ подагры, лечение следует начинать с небольшой дозы: Аллопуринол внутрь 50—100 м/сут с титрованием до нормализации уровня уратов в сыровотке (< 6 мг/% или 355 рмолъ/Л)

Обычная доза аллопуринола — 200— 300 мг/сут, при необходимости — 600 мг/сут и более. Пожилым пациентам со сниженной клубочковой фильтрацией (менее 50 мл/мин), с очень частыми атаками артрита следует назначать аллопуринол в дозе не более 100 мг/сут (табл. 35).

Таблица 35. Доза аллопуринола в зависимости от функции почек
Доза аллопуринола в зависимости от функции почек

Лечение аллопуринолом ассоциируется с развитием побочных эффектов, иногда тяжелых, которые встречаются примерно у 5% пациентов. К ним относятся диспепсия, головные боли, диарея, сыпь, лихорадка, крапивница, острая почечная недостаточность, агранулоцитоз, синдром Стивена—Джонса. Поэтому лечение аллопуринолом должно проводиться под строгим контролем.

Клинически  значимые лекарственные  взаимодействия аллопуринола с другими ЛС включают:
■ потенциирование иммуносупрессивного и цитолитического эффектов азатиоприна (в его метаболизме принимает участие ксантиноксидаза). Следует избегать одномоментного назначения этих ЛС, а при необходимости совместного
 приема уменьшать дозу азатиоприна на 50% и очень тщательно мониторировать
 концентрацию лейкоцитов;
 ■ супрессию костного мозга при сочетанном приеме с циклофосфамидом;
 ■ увеличение частоты кожной сыпи при сочетанном приеме с ампициллином. В случае развития кожной реакции гиперчувствительности на аллопуринол у пациентов, которым это лечение абсолютно показано, можно попытаться провести
 десенсибилизацию (таблица 36).

Таблица 36. Протокол десенсибилизации
Протокол десенсибилизации

Урикозурические ЛС (пробенецид и сульфинпиразон) могут назначаться при нормальной клубочковой фильтрации, отсутствии гиперэкскреции мочевой кислоты и нефролитиаза. Во время лечения этими ЛС рекомендуется вьтива ь не менее двух литров воды в день и избегать приема салицилатов.

Пробенецид можно назначать пациентам с  рецидивирующим подагрическим артритом, с гипоэкскрецией мочевой кислоты (< 800 мг/24 ч уратов) и имеющих клиренс креатинина > 60 мл/мин: Пробенецид1 внутрь начальная доза 250 мг 2 р/сут, с титрованием до нормализации уровня уратов в сыворотке.

Максимально допустимая пробенецида доза 3 г/сут; терапевтический эффект нивелируется при приеме ацетилсалициловой кислоты (следует избегать ее приема); противопоказан у пациентов с нефролитиазом (может способствовать обострению артрита и образованию камней в почках).

Сульфинпиразон можно использовать у пациентов с рецидивирующим подагрическим артритом, нуждающихся в проведении антитромбоцитарной терапии с гипоэкскрецией уратов: Сульфинпиразон внутрь начальная доза 50 мг 3 р/сут с титрованием до нормализации уровня уратов в сыворотке.

ЛС аннулировано

Определенным урикозурическим эффектом обладает лозартан (антагонист рецепторов ангиотензина И). Его применение особенно целесообразно при гиперурикемии индуцированной приемом тиазидных диуретиков.

Оценка эффективности терапии

Эффективность антигиперурикемической терапии определяется нормализацией уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, уменьшением частоты приступов подагры, рассасыванием тофусов, отсутствием прогрессирования уролитиаза.

Прогноз

В целом при подагрическом артрите он благоприятный. Однако в 20—50% случаев развивается уролитиаз, а причиной смерти 18—25% больных подагрой является почечная недостаточность.

Ю.Б. Белоусов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология