Подагра. Классификационные критерии

22 Июня в 16:30 1500 0


Классификационные критерии

Для постановки диагноза применяют классификационные критерии, разработанные Wallace et al.
А. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости.

Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией.

В. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:
1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе.
2. Воспаление сустава достигает максимума в 1 -й день болезни.
3. Моноартрит.
4. Гиперемия кожи над поражённым суставом.
5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе.
6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава.
7. Одностороннее поражение суставов стопы.
8. Подозрение на тофусы.
9. Гиперурикемия.
10. Асимметричный отёк суставов.
11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография).
12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости.

Шесть и более клинических критериев выявлялись у 88% пациентов с подагрой, <3% пациентов с септическим артритом и 11 % больных с пирофосфатной артропатией.

Дифференциальный диагноз подагрического артрита следует проводить с ❖ септическим артритом ❖ пирофосфатной артропатией ❖ реактивным артритом ❖ ревматоидным артритом ❖ обострением остеоартроза (эти заболевания часто сочетаются) ❖ псориатическим артритом.

Показания для консультации у ревматолога

• Подтверждение диагноза подагры.
• Наличие любого недифференцированного воспалительного артрита, особенно при подозрении на септический артрит.

Показания для госпитализации в ревматологическое отделение

• Затянувшийся приступ подагрического артрита, неэффективность НПВП.
• Подбор антигиперурикемической терапии.

Лечение

Цели терапии
• Быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита.
• Предотвращение рецидивов артрита и развития осложнений, связанных с гиперурикемией.
• Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений лекарственной терапии.

Общие рекомендации
• Обучение пациентов ❖ устранение факторов риска обострения артрита: снижение веса, отказ от приёма алкоголя ❖ детальная информация о характере клинических проявлений при остром подагрическом артрите и последствия неконтролируемой гиперурикемии ❖ необходимость быстрого купирования острого подагрического артрита (постоянно иметь при себе эффективный НПВП) ❖ информация о побочных эффектах лекарственной терапии.

• Диета. Малокалорийная и низкоуглеводная диета с включением полиненасыщенных жирных кислот приводит к снижению уровня мочевой кислоты.

Тактика лечения острого подагрического артрита и осложнений, связанных с гиперурикемией, различны.

Лечение острого подагрического артрита

• Для купирования острого приступа подагры используют НПВП, колхицин и ГК (локально и системно).
• Лечение следует начинать как можно раньше, предпочтительней в течение 24 ч от начала артрита.

Нестероидные противовоспалительные препараты

При отсутствии противопоказаний средством выбора являются НПВП в полных терапевтических дозах: индометацин (25—50 мг 4 раза в день), напроксен (500 мг 2 раза в день), диклофенак (25-50 мг 4 раза в день), нимесулид (100 мг 2 раза в день).

• Различий по эффективности между НПВП не установлено.
• НПВП более эффективны, чем колхицин, у пациентов с длительно текущим острым артритом.
• У пациентов, имеющих кардиоваскулярные факторы риска, не рекомендуется применять специфические ингибиторы ЦОГ-2 из-за увеличения риска сосудистых осложнений.

Колхицин

• Колхицин применяют редко из-за высокой частоты побочных эффектов (диарея, тошнота).
• Колхицин не следует назначать пациентам с тяжёлым поражением почек, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, поскольку увеличивается риск тяжёлых побочных эффектов.

• Потенциальные показания: неэффективность НПВП или наличие противопоказаний (например, лечение варфарином) для их назначения.

• Тактика применения
♦ 0,5-0,6 мг п/о каждый час до купирования артрита или появления побочных эффектов или до достижения максимально допустимой дозы (6 мг) либо в 1 -й день 3 мг (по 1 мг 3 раза после приёма пищи), на 2-й день 2 мг (по 1 мг утром и вечером), а затем по 1 мг/сут.
♦ В некоторых случаях (особенно при обострении подагры в послеоперационном периоде) применяют колхицин в/в (не более 3 мг в 10-20 мл физиологического раствора вводят в течение 10-20 мин). В/в введение колхицина может привести к тяжёлым токсическим реакциям (миелосупрессия, почечная недостаточность, внутрисосудистая гиперкоагуляция, гепатонекроз, гипокальциемия, судороги, сердечная недостаточность).
♦ Для профилактики обострений артрита в начале антигиперурикемической терапии — 0,5—1,5 мг/сут (лицам пожилого возраста и с почечной недостаточностью следует назначать минимально эффективную дозу колхицина).



• Комбинированная терапия колхицином и НПВП не имеет преимуществ перед монотерапией.

Глюкокортикоиды

• Применяют при наличии противопоказаний для назначения НПВП и колхицина.
• При поражении 1 или 2 суставов (при исключении септического артрита) — внутрисуставное введение триамцинолона (40 мг в крупные суставы, 5— 20 мг в мелкие), или метилпреднизолона ацепоната (40—80 мг в крупные суставы, 20—40 мг в мелкие суставы), или бетаметазона (1,5—6 мг).

• При множественном поражении суставов — системное назначение ГКС:
❖ преднизолон 40-60 мг п/о в первый день, с последующим снижением дозы по 5 мг в каждый последующий день ❖ триамцинолон 60 мг в/м или метилпреднизолон 50-150 мг в/в, при необходимости введение повторить через 24 ч.

Антигиперурикемическая терапия

Антигиперурикемическая терапия эффективно предотвращает рецидивирование подагрического артрита и развитие осложнений, связанных с неконтролируемой гиперурикемией.

• Показания
❖учащение приступов до 2 и более в год;
❖ хроническая тофусная подагра.

♦ На фоне лечения следует поддерживать концентрацию мочевой кислоты на уровне <400 мкмоль/л.
♦ Антигиперурикемическая терапия должна проводится в течение всей жизни.
♦ Не начинать антигиперурикемическую терапию во время острой атаки артрита до полного купирования атаки (если приступ артрита развился на фоне приёма антигиперурикемических ЛС, лечение следует продолжить).
♦  Рассмотреть вопрос о возможности использования колхицина для профилактики обострения артрита в начале антигиперурикемической терапии.

• Противопоказания
♦ Антигиперурикемическая терапия не применяется у пациентов с бессимптомной гиперурикемией (за исключением пациентов с гиперурикемией на фоне химиотерапии злокачественных новообразований).
♦ При наличии противопоказаний возможно применение небольших доз НПВП или ГК(в/м) в виде коротких курсов.
♦ Не применятьурикозурические агенты у пациентов с нефролитиазом.

• Эффективность антигиперурикемической терапии определяется нормализацией уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, уменьшением частоты приступов подагры, рассасыванием тофусов, отсутствием прогрессирования уролитиаза.

Аллопуринол

• Абсолютные показания для назначения аллопуринола:
❖ частые атаки острого подагрического артрита,
❖ клинические и рентгенологические признаки хронического подагрического артрита, образование тофусов в мягких тканях и субхондральной кости,
❖ сочетание подагры с почечной недостаточностью,

❖ нефролитиаз,
❖ увеличение уровня мочевой кислоты в крови >780 мкмоль/л у мужчин и >600 мкмоль/л у женщин,
❖ суточная экскреция мочевой кислоты более 1100 мг,
❖ проведение цитотоксической терапии или рентгенотерапии при лимфопролиферативных опухолях.

• Рекомендации
♦ Для профилактики острых приступов артрита и тяжёлых побочных реакций терапию аллопуринолом начинают с небольшой дозы (50 мг/сут) и постепенно увеличивают до достижения нормоурикемии (под контролем уровня мочевой кислоты каждые 2 нед). При правильном подборе дозы аллопуринола снижение уровня мочевой кислоты должно составлять не более 10% от исходного в течение месяца.
♦ Эффективная доза аллопуринола колеблется в широких пределах (от 100 мг/сут до 900 мг/сут и более).

♦ Аллопуринол в дозе более 300 мг/сут назначают в несколько приёмов.
♦ При подборе дозы аллопуринола следует учитывать клиренс креатинина (при снижении клиренса менее 30 мл/мин необходимо уменьшить дозу аллопуринола).
♦ При отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты возвращается к исходному в течение 3—4 дней.
♦ Лечение аллопуринолом сопряжено с развитием побочных эффектов (иногда тяжёлых -5%) и должно проводиться под строгим контролем.

Урикозурические препараты

• Определённым урикозурическим эффектом обладает антагонист рецепторов ангиотензина II — лозартан. Его применение особенно целесообразно у пациентов с гиперурикемией, индуцированной приёмом тиазидных диуретиков.

Периодичность обследования пациентов

• Осмотр каждые 3-6 мес.
• Определение уровня мочевой кислоты: в начале лечения — каждые 2—4 нед, в последующем — каждые 6 мес.
• Биохимическое исследование на фоне антигиперурикемической терапии: в начале лечения - каждые 3 нед, затем каждые 6 мес.

Оценка эффективности терапии

• Снижение концентрации мочевой кислоты.
• Снижение потребности в НПВП, колхицине и ГК.
• Снижение частоты подагрических атак, ведущих к потере трудоспособности.

Прогноз

В целом прогноз при подагрическом артрите благоприятный, но в 20—50% случаев развивается уролитиаз. Причиной смерти 18—25% больных подагрой является почечная недостаточность.

Насонов Е.Л.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология