Общие принципы терапии ревматоидного артрита

15 Июня в 12:39 637 0


Основу современной терапии больных РА составляет лекарст­венное лечение. При этом ведущий принцип лечения больных с преимущественно суставными (не висцеральными) формами РА состоит в сочетанием применении одного из нестероидных быстро действующих антивоспалительных препаратов и средств длитель­ного (базисного) действия. Эти группы лекарств существенно отличаются друг от друга.

Нестероидная противовоспалительная терапия вследствие пря­мой направленности на основной патологический процесс, быст­рого наступления эффекта и отсутствия феномена зависимости занимает одно из центральных мест в программе лечебных меро­приятий при РА. Эффективность НПВП, обладающих выражен­ным неспецифическим тормозящим влиянием на воспаление, про­является обычно в течение первых суток применения, но почти также быстро прекращается после отмены. Последняя особен­ность объясняется быстрым выведением лекарств из организма, в связи с чем не развиваются тяжелые осложнения.

НПВП, применяемые при РА, считаются лекарствами «пер­вого ряда», поскольку именно с них начинают лечение. При лег­ких формах болезни существует определенная тенденция строить терапию на использовании только этих средств, однако в большин­стве случаев этого недостаточно и необходимо присоединение базисных препаратов и методов местного лечения.

В течение многих лет нестероидная противовоспалительная терапия считалась только симптоматической, с чем в настоящее время нельзя согласиться. Воспаление представляет собой один из основных патологических процессов при ревматических заболе­ваниях. Чем выраженное воспалительный процесс и чем он дли­тельнее (даже при неменяющейся интенсивности), тем большее и менее обратимое повреждающее действие оказывает он на по­раженные ткани.

При хроническом воспалении и прежде всего у больных РА каждый предыдущий этап становится предпосылкой, пусковым механизмом последующего, что приводит к неуклонному прогрессированию процесса в целом и развитию необратимых изменений. Поэтому НПВП, подавляя воспалительный процесс, способны оказывать по существу патогенетическое влияние, хотя они действуют при этом на вторичные звенья патогенеза, т. е. на уровне уже развившегося патологического процесса.

Так, на ранних стадиях РА эти препараты не только быстро уменьшают боль и подавляют экссудативное воспаление за счет угнетения продукции простагландинов, кининов, активных кислородных ра­дикалов и других медиаторов, но и тормозят миграцию нейтрофилов, ферменты которых способствуют прямому повреждению тканей и переходу в следующую фазу болезни, характеризующую­ся преобладанием пролиферативных реакций и формированием паннуса, разрушающего хрящ и кость. Важно иметь в виду, что и на этой стадии болезни НПВП могут уменьшать тканевую деструкцию вследствие некоторого торможения клеточной про­лиферации.

В соответствии с этими представлениями длительный (в тече­ние многих месяцев) прием наиболее эффективных НПВП, в частности вольтарена, способен привести к замедлению прогрессирования патологического процесса, а не только к симптоматиче­скому улучшению самочувствия. Имеются даже единичные сооб­щения об отсутствии рентгенологического прогрессирования суставных изменений при РА на фоне длительного приема НПВП.

Интересно, что на признанной модели хронического воспаления суставов — адъювантном артрите у крыс — НПВП оказывают не только симптоматическое, но и глубокое подавляющее влияние на основные проявления экспериментальной болезни, включая уг­нетение костного рассасывания.

Чтобы влияние НПВП на воспалительный процесс было за­метным, их следует назначать длительно и в достаточно боль­ших дозах.

За последние годы стал очевиден вред широко применяв­шегося ранее курсового назначения этих препаратов, посколь­ку после завершения «курса» обычно наступает обострение, поддающееся лечению хуже, чем предыдущее. Лучшие резуль­таты дает их неопределенно длительный, иногда практически постоянный прием, позволяющий обеспечить явное уменьшение активности болезни, а у ряда больных — даже добиться ремиссии. Очевидно, в подобных случаях более глубокое и стойкое подавле­ние воспаления приводит к уменьшению поступления в кровь продуктов тканевого распада, обладающих аутоантигенными свой­ствами, а тем самым и к уменьшению аутоиммунного ревматоидного процесса.

Поскольку лечение проводится в основном в амбулаторных условиях, очень важно сотрудничество больного с врачом, понима­ние пациентом необходимости непрерывной терапии, знание им возможных побочных эффектов и очевидных профилактических мероприятий, препятствующих развитию осложнений, особенно желудочно-кишечных (отказ от раздражающей пищи, курения, употребления алкоголя).

При планировании длительной терапии НПВП необходимо предварительно убедиться, что избранный пре­парат бесспорно эффективен и хорошо переносится в кратковре­менном (1—2-недельном) испытании. Следует подчеркнуть также, что монотерапия НПВП может считаться обоснованной и доста­точной в основном у больных с нетяжелыми вариантами воспа­лительных ревматических заболеваний, особенно на ранних ста­диях болезни и при условии устойчивого поддержания удовлетво­рительных результатов (как минимум — отсутствие выраженных артралгий и значительных экссудативных явлений, сохранение полного объема движений в суставах). В случае недостаточной эффективности НПВП к лечению при­соединяют базисные средства, среди которых основное значение имеют препараты золота.

Поскольку все длительно действующие средства дают эффект очень медленно (иногда в течение нескольких месяцев) и не всег­да обеспечивают ожидаемое улучшение, роль одновременно на­значаемых НПВП остается значительной. Именно они обеспечи­вают лечебное действие в первый период назначения базисных препаратов, а в дальнейшем синергично с последними оказывают тормозящее влияние на хронический воспалительный про­цесс, хотя при этом их значение становится относительно меньшим.

Несмотря на десятки НПВП, современная ревматология ис­пользует лишь лучшие из них, в частности, в нашей стране — вольтарен, индометацин, напроксен, флугалин, пироксикам и бруфен, сохраняя также в резерве классические средства — ацетилсалициловую кислоту и бутадион. Стремиться к дальнейшему уменьшению числа используемых НПВП, несмотря на их неодина­ковые противовоспалительные свойства, нецелесообразно, так как индивидуальные различия в реакциях больных на разные препа­раты побуждают врача активно изменять нестероидную противо­воспалительную терапию с перспективой в ряде случаев получить более высокий результат от назначения более «слабого» (при его «усредненной» оценке) лекарства. Поэтому заранее предвидеть эффект определенного НПВП в каждом конкретном случае не­возможно.

Суждение об индивидуальной сравнительной эффективно­сти этих препаратов может быть вынесено лишь при последо­вательном применении сравниваемых НПВП у данного больного, причем оно может не совпадать с общим, т. е. среднестатистиче­ским, представлением об их сравнительной эффективности.

Лечение обычно начинают каким-либо одним НПВП. Суточная доза ацетилсалициловой кислоты составляет при этом 3—4 г, бутадиона—0,45—0,6 г, напроксена—0,75—1 г, вольтарена и индометацина—150 мг, бруфена—1,2—1,6 г, пироксикама—30—40 мг, флугалина — 300 мг. Лучшим из них по выраженности про­тивовоспалительного и болеутоляющего действия и по переноси­мости является вольтарен.

Индометацин и бутадион (как и ком­бинация бутадиона с амидопирином — реопирин) обладают яр­кими антивоспалительными свойствами, но переносимость их за­метно хуже: оба препарата могут вызывать диспепсические яв­ления и аллергические реакции; бутадион нередко вызывает за­держку жидкости, индометацин — головную боль и головокруже­ние.

Пироксикам близок им по противовоспалительному эффекту, но особенно активен в этом отношении при использовании высо­ких доз — до 60 мг/сут, что вызывает опасения относительно его редкого, но потенциально возможного ульцерогенного действия. Флугалин и напроксен уступают индометацину и бутадиону по лечебному эффекту, но превосходят их по переносимости. Еще меньшей противовоспалительной активностью обладает бруфен, но сочетание явных болеутоляющих свойств и хорошей переноси­мости делает этот препарат весьма популярным.

Терапевтическое влияние этих средств при РА (прежде всего уменьшение артралгий и в меньшей степени экссудативных изме­нений суставов), если оно может быть достигнуто у данного боль­ного, проявляется быстро. Отсутствие эффекта в течение 2—3 дней служит основанием для замены препарата. Однако приве­денные выше данные о сравнительной эффективности этих средств не имеют абсолютного значения. У некоторых больных индивиду­ально отмечается неадекватно высокое лечебное действие отдель­ных лекарств. У таких больных, например, эффект бруфена мо­жет быть выше, чем эффект индометацина или вольтарена, хотя в большинстве случаев отмечаются обратные соотношения. По­этому подбор препаратов для лечения больных РА сохраняет некоторые черты эмпиризма.

Быстро действующие противовоспалительные препараты на­значают непрерывно в течение нескольких месяцев, чтобы оце­нить возможность развития ремиссии с помощью только этих ле­карств. Основным ограничивающим фактором является переноси­мость лекарств, поэтому весьма перспективными в этом отноше­нии являются бруфен, напроксен, флугалин и особенно вольтарен, которые при стабильном лечебном эффекте можно назначать годами.

Подробная характеристика основных НПВП, особенности ме­ханизма их действия и спорные вопросы тактики лечения рас­смотрены в главе 2. Современная нестероидная противовоспали­тельная терапия добилась серьезных успехов. В большинстве случаев, однако, лечение только НПВП дает недостаточно устой­чивый эффект; в то же время результат терапии заметно улуч­шается после присоединения длительно действующих антиревматоидных средств. В связи с этим целесообразно включать послед­ние в терапию РА практически сразу же после установления диагноза.

Изолированное назначение НПВП реально используется ли­бо при наиболее легких и наименее резистентных вариантах РА, либо (вынужденно) при плохой переносимости всех длительно действующих препаратов, что бывает не столь редко. Общая так­тика применения нестероидных быстро действующих препаратов (особенно на первых этапах лечения) при их изолированном использовании или в сочетании с длительно действующими средствами одинакова.

Сигидин Я.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология