Общие принципы терапии ревматоидного артрита. Базисные препараты

15 Июня в 12:42 812 0


Базисные препараты обладают рядом общих свойств: медлен­ное наступление лечебного эффекта, более глубокое подавление ревматоидного процесса с возможностью устойчивой ремиссии (иногда длительно сохраняющейся и после отмены лечения), нередкая нормализация иммунологических показателей, в том числе содержания РФ, замедление деструктивных изменений. В отличие от быстро действующих НПВП эти препараты тормозят ревматоидный воспалительный процесс в основном опосредо­ванно (по-видимому, вмешиваясь в течение иммунных реакции), так как прямым угнетающим влиянием на воспаление большинст­во из них не обладает. Детали их механизма действия, назначе­ния и переносимости подробно рассмотрены в главе 2.

Лечение РА начинается с «традиционных» базисных средств (т. е. не с иммунодепрессантов). Лучшими среди них являются препараты золота. Отечественный препарат кризанол используют в виде внутримышечных инъекций 5% раствора (в 1 мл содер­жится 50 мг препарата, или 17 мг чистого золота). Назначают криза­нол 1 раз в неделю, обычно с первой пробной инъекцией вводят 17 мг золота, с последующими — по 34 мг. Заметное улучшение чаще наступает через 3—4 мес непрерывной терапии.

Полное от­сутствие эффекта к этому сроку обосновывает отмену ауротерапии. При лечебном действии золота улучшение наиболее выра­жено через 7—8 мес лечения, когда часто развивается относитель­ная ремиссия. В этих случаях в течение следующих 3—4 мес вводят по 34 мг золота (т. е. по 2 мл 5% раствора) 1 раз в 2 нед, а в последующем, при сохранении достигнутого эффекта, 1 раз в 3 нед в течение неопределенного долгого времени, т. е. практиче­ски постоянно. Более редкие введения, а тем более отмена ауротерапии на фоне ремиссии нецелесообразны, так как имеют своим следствием развитие обострения, при котором повтор­ное назначение золота почти всегда менее эффективно.

За ру­бежом широко применяют аналогичные препараты санокризин и миокризин, при использовании которых разовая доза препарата составляет соответственно 37 и 50 мг. Эти препараты переносятся несколько лучше, чем кризанол. В 50 мг миокризина содержится 25 мг чистого золота. Ауротерапия приводит к ремиссии прибли­зительно у 80% больных РА, которые хорошо ее переносят. Име­ются даже сообщения о восстановлении костной структуры после ауротерапии больных с эрозивным РА. К сожалению, назначение препаратов золота нередко приходится прекращать из-за возник­новения осложнений: кожные сыпи, зуд, стоматит, признаки по­ражения почек, конъюнктивит, миалгии, лихорадка, головная боль, нейтропения с эозинофилией. Наличие исходного поражения по­чек и печени, выраженных цитопений является противопоказани­ем к проведению терапии кризанолом.

Последние годы в антиревматическую терапию включен пре­парат золота для приема внутрь — ауранофин, который назначают также длительно по 6 мг в день. Лишь при полной ремиссии доза может быть уменьшена до 3 мг в день. Переносимость ауранофина лучше, чем инъекционных препаратов золота, но эф­фективность слабее. Поэтому при ауротерапии целесообразно на­чинать ее с назначения ауранофина, а при неудовлетворительном результате заменить его кризанолом.

D-пеницилламин, назначаемый длительно по 0,3—0,6 г/сут, значительно уступает препаратам золота как по частоте и выра­женности лечебного действия, так и по переносимости. Ему свойственны побочные влияния: тошнота, тяжелые зудящие дерма­титы, поражение почек, агранулоцитоз, расстройства вкуса, аутоиммунные синдромы, напоминающие СКВ. Эти осложнения значи­тельно ограничивают возможности его широкого использования при РА.

Еще менее перспективным при РА следует считать левамизол, на который ранее возлагались большие надежды. Специ­альные контролируемые испытания в нашей стране показали, что этот препарат дает достоверный эффект лишь при длительном ежедневном приеме по 150 мг. Такое назначение, однако, повы­шает число побочных влияний "по сравнению с иными, более ща­дящими, но не продемонстрировавшими явного лечебного действия схемами (например, прием по 150 мг препарата 3 последователь­ных дня в неделю; тем более использование еще меньших доз). Левамизол выводится из организма за 2 сут, поэтому перерывы между назначениями препарата не должны превышать этот пе­риод.

К относительно менее опасным схемам относится примене­ние препарата через день по 150 мг и даже по 75 мг, но в строго объективных условиях их достоверная эффективность не под­тверждена. В то же время тяжелые и даже угрожающие жизни ос­ложнения весьма часто развиваются при любых схемах лечения левамизолом. К ним относятся аллергические поражения кожи и слизистых оболочек, лихорадка с гриппоподобным синдромом, диспепсические явления, васкулит, тяжелая неврологическая пато­логия (нарушения ориентации и сознания), нередко развивающийся агранулоцитоз.

Кроме того, улучшение после приема левамизола достига­ется реже, чем после ауротерапии, а степень его выраженности бывает меньшей: ремиссии достигаются в единичных случаях. Левамизолу, как и D-пеницилламину, в отличие от препаратов золота свойственна так называемая вторичная неэффективность: развившееся на их фоне улучшение в последующем сменяется обострением болезни, несмотря на прежнюю терапию и отсутствие явных поводов для ухудшения.

В связи с этим левамизол следует использовать лишь при невозможности применять другие длитель­но действующие препараты, особенно в таких ситуациях, когда можно дополнительно рассчитывать на его иммуностимулирующие свойства (сопутствующие инфекции, опухоли). Абсолютно необхо­димыми условиями применения левамизола являются надежный контакт больного с врачом и еженедельные анализы крови.

За последние годы определенную популярность приобрели пре­параты сульфасалазин и салазопиридазин, которые по крайней мере не уступают D-пеницилламину по лечебному эффекту и превосходят его по переносимости. В первую неделю назначают по 0,5 г в день, во вторую—по 1 г, в третью—по 1,5 г. Основные лечебные дозы— 1,5—2 г в день. Эффект наступает через 2½—3 мес и обычно бывает умеренным.

Хинолиновые препараты (делагил и плаквенил) среди дли­тельно действующих антиревматоидных препаратов применяют в повседневной практике чаще других, поскольку больные их хорошо переносят, и не требуется такого строгого контроля переносимости, как при использовании других базисных средств. Суточная доза делагила составляет 0,25 г (в первые 3—6 нед лечения иногда 0,5 г), плаквенила — 0,2 г, в первые недели — до 0,4 г.

Эти препа­раты назначают длительно, при заметном улучшении и хорошей переносимости — в течение нескольких лет, причем при необходи­мости дневную дозу можно уменьшить вдвое; иногда делают пере­рывы на 2—3 мес (чаще летом) и т. д. В период терапии хинолиновыми производными следует контролировать состояние глазного дна и ширину полей зрения (1 раз в 3—4 мес), картину крови (крайне редко развивается стойкая лейкопения). Переносимость плаквенила по сравнению с делагилом лучшая. Лечебный эффект эти препараты дают иногда очень поздно — через 3—б мес; если он отсутствует после полугода непрерывной терапии, дальнейшее назначение препаратов нецелесообразно.

Хинолиновые препараты являются самыми сильными среди длительно действующих медикаментозных средств для лечения больных РА. Поэтому их можно использовать лишь для лечения наиболее легких и медленно прогрессирующих вариантов болезни. Ряд ревматологов за последние годы полагают, что назначение этих препаратов больным РА вообще малоцелесообразно.

Суммируя изложенное, можно констатировать, что основным базисным средствам для лечения больных РА являются препараты золота, с которых при прочих равных условиях (отсутствие про­тивопоказаний и т. д.) следует начинать терапию. Если ауротерапия по каким-либо причинам невозможна, нужно назначать дру­гой длительно действующий препарат, учитывая при этом мень­шие лечебные возможности его. Если отсутствие терапевтического эффекта назначенных препаратов также очевидно или назначение их заведомо нецелесообразно или невозможно, в терапию следует включать иммунодепрессанты.

Среди последних для лечения РА используют метотрексат, в меньшей степени — азатиоприн. Оба препарата активные цитостатические средства, наиболее силь­но действующие на активно пролиферирующие клетки, к ко­торым у больных РА относятся клеточные элементы как иммунокомпетентной системы, так и очагов воспаления. Именно эта направленность определяет лечебный эффект иммунодепрессантов при ревматических заболеваниях.

Сигидин Я.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология