Микрокристаллические артриты. Подагра - хронический подагрический артрит

14 Июля в 12:47 1514 0


Основные направления лечения хронического подагрического артрита включают: соблюдение диеты, лекарственные препараты (урикозурические, урикостатические и комбинированные), физиотерапевтическое лечение, эфферентные методы.

У пациентов с частыми (3—4 раза в год) приступами артрита и особенно с хронической тофусной подагрой и нефролитиазом показано проведение противоподагрической терапии, направленной на нормализацию уровня мочевой кислоты. Также важными показаниями для начала терапии являются стойкая гиперурикемия (даже при наличии в анамнезе лишь одного приступа артрита) или сокращение промежутков между приступами.

Она основана на комбинации немедикаментозных (снижение массы тела, диета, отказ от алкоголя, диуретической терапии) и медикаментозных методов.

Перед назначением антиподагрических средств целесообразно установить тип нарушения пуринового обмена (метаболический, почечный, смешанный).

Антиподагрические средства делятся на три группы:
1. Урикодепрессивные средства (уменьшают синтез мочевой кислоты путем ингибирования фермента ксантиноксидазы).
2. Урикозурические средства (повышают экскрецию мочевой кислоты путем уменьшения реабсорбции уратов и увеличения секреции их в почках).
3. Средства смешанного действия.

Аллопуринол (гидроксипиразолопиримидин, милурит) ингибирует фермент ксантиноксидазу, в результате чего нарушается превращение гипоксантина в ксантин и далее в мочевую кислоту, содержание ее в крови снижается, одновременно снижается урикозурия, поэтому нет риска образования уратных камней в мочевых путях. Препарат можно применять и при наличии почечной патологии (но без выраженной почечной недостаточности). Метаболит аллопуринола оксипуринол тоже ингибирует ксантиноксидазу.

Показания к назначению аллопуринола:
• выявление в почках одного камня или более любого типа, так как на 80% они состоят из мочевой кислоты и имеют уратное ядро;
• гиперэкскреция мочевой кислоты (более 800 мг в сутки — без диеты и более 600 мг — на малопуриновой диете);
• поражение почек со снижением клиренса креатинина ниже 80 мл/мин;
• тяжелая тофусная подагра, даже если клиренс креатинина выше 80 мл/мин;
• подагра, неконтролируемая урикозурическими агентами и колхицином, манифестирующая продленными атаками и/или неконтролируемой гиперурикемией;
• непереносимость урикозурических препаратов;
• выявление признаков подагрической нефропатии.

При лечении аллопуринолом необходимо придерживаться следующих принципов:
1) не рекомендуется начинать терапию аллопуринолом при наличии острой суставной атаки, необходимо купировать полностью суставной синдром; если же приступ развился на фоне терапии аллопуринолом, то можно снизить дозу и не отменять его полностью;
2) следует помнить, что во время приступа артрита уровень мочевой кислоты обычно ниже, чем в межприступном периоде, поэтому требуются повторные исследования ее уровня уже после реализации артрита;
3) для профилактики острых приступов артритов, изредка возникающих в начале приема препарата, и развития аллергических и тяжелых побочных реакций рекомендуется начинать терапию с небольшой дозы (чаще 100 мг в сутки); отражением правильного подбора дозы препарата является скорость снижения уровня гиперурикемии — не более 0,6—0,8 мг% или 0,1—0,6 мг/дл, или 10% от исходных цифр в течение 1 месяца терапии;
4) для профилактики острого приступа в начале приема аллопуринола возможно применение низких доз колхицина или НПВП;
5) при отмене аллопуринола возможно быстрое нарастание уровня мочевой кислоты.

Суточная доза аллопуринола зависит от тяжести подагры и уровня мочевой кислоты в крови. Начальная доза препарата составляет 50—100 мг в сутки, затем ежедневно суточную дозу увеличивают на 50—100 мг и доводят до 200—300 мг при легких формах заболевания и до 400—500 мг при формах средней тяжести и тяжелых.



Уровень мочевой кислоты в крови начинает снижаться на 2—3-й день и достигает нормальных цифр на 7—10-й день. По мере снижения урикемии снижается дозировка аллопуринола, стойкая и полная нормализация урикемии обычно наступает через 4—6 месяцев, после чего назначается поддерживающая доза.

Урежение и уменьшение интенсивности приступов, размягчение и рассасывание тофусов наблюдается через 6—12 месяцев непрерывного лечения аллопуринолом. После продолжительного лечения могут полностью исчезнуть и хронические суставные проявления. Лечение аллопуринолом продолжается многие годы, практически непрерывно.

Заметного влияния на подагрическую нефропатию препарат не оказывает. При недостаточности функции почек доза аллопуринола определяется в соответствии с величиной клиренса креатина: при значениях клиренса более 10 мл в минуту достаточно 200 мг в сутки, при величине клиренса менее 10 мл в минуту суточная доза не должна превышать 100 мг.

Применение более высоких доз может привести к усугублению ХПН. Это связано с тем, что аллопуринол блокирует пуриновый распад до ксантина, уровень последнего в крови и в моче возрастает многократно, а ксантинемия и ксантинурия могут оказать вредное воздействие на почки.

Переносимость аллопуринола хорошая, в редких случаях возможны побочные явления: аллергические реакции (зуд, кожные высыпания, отек Квинке), диспепсические явления, повышение температуры тела, острый интерстициальный нефрит, лейкопения (агранулоцитоз) и др.

Во время лечения аллопуринолом необходимо добиваться адекватного диуреза (более 2 л в сутки) и слабощелочной реакции мочи с целью снижения вероятности образования ксантиновых камней (при ощелачивании мочи гипоксантин и ксантин сохраняются в растворенном состоянии).

Урикозурические средства обладают свойством снижать канальцевую ре-абсорбцию уратов, в результате чего повышается выделение мочевой кислоты почками.

Показания к назначению:
• почечный (гипоэкскреторный) тип подагры при отсутствии выраженной подагрической нефропатии;
• смешанный тип подагры при суточной экскреции мочевой кислоты менее 2,7 ммоль (менее 450 мг);
• непереносимость аллопуринола.

При лечении урикозурическими средствами необходимо принимать во внимание следующее. Основным способом усиления выделения уратов почками является увеличение диуреза. При большом диурезе концентрация уратов в моче снижается и уменьшается их наклонность к кристаллизации. Увеличивается также минутный диурез, что способствует росту клиренса уратов. Таким образом, для усиления выведения уратов из организма необходимо принимать достаточное количество жидкости (не менее 2—2,5 л в сутки) и производить ощелачивание мочи с помощью натрия гидрокарбоната, щелочных минеральных вод.

Антуран (сулъфинпиразон) — является одним из метаболитов бутадиона, выпускается в таблетках по 0,1 г, назначается внутрь в суточной дозе 0,3—0,4 г (в 2—4 приема) после еды, желательно запивать молоком. Урикозурическое действие продолжается около 8 ч. Салицилаты ослабляют действие антурана. Препарат переносится хорошо, но возможно гастротоксическое действие. При лечении антураном необходимо принимать не менее 2—2,5 л щелочной жидкости в сутки.

Противопоказаниями к применению антурана являются язвенная болезнь желудка и двенадцати перстной кишки, гиперчувствительность к производным пиразолона, а также тяжелые поражения печени и почек.

В.И. Мазуров
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология