Микрокристаллические артриты. Подагра - этиология и патогенез

14 Июля в 12:21 731 0


Подагра — заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышенным содержанием мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) и отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях, почках и других органах.

Подагрой страдает около 0,1% населения, преимущественно мужчины, чаще в возрасте 45—55 лет.

Распространенность гиперурикемии в популяции составляет 4—12% и имеет существенную тенденцию к увеличению с возрастом, особенно у женщин. Она может предшествовать подагре в течение 20—30 лет.

Этиология и патогенез

Подагра развивается в результате нарушения метаболизма мочевой кислоты — синтеза или выведения, приводящих к стойкому повышению ее уровня в крови — гиперурикемии. Источником мочевой кислоты являются пуриновые основания (аденин и гуанин). В настоящее время доказано существование двух ферментативных дефектов, сопровождающихся усилением синтеза мочевой кислоты. Речь идет о дефиците гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы и повышенной активности 5-фосфорибозил-1-синтетазы.

Данные ферменты контролируются генами, связанными с Х-хромосомой. Повышенное внутриклеточное разрушение АТФ (с образованием большого количества аденина), наблюдаемое при врожденных (гликогенозы, врожденная непереносимость фруктозы) и приобретенных заболеваниях и состояниях (гипоксемия, физическая нагрузка, злоупотребление алкоголем), также может приводить к гиперурикемии.

Патогенез подагры связан с накоплением мочекислых соединений в организме за счет нарушения их выделения почками, разрушения мочевой кислоты, повышения ее образования, а также увеличенного связывания ее тканями за счет образования менее растворимых соединений. Из перечисленных факторов решающими следует считать:
■ почечный,
■ алиментарный,
■ возможность синтеза пуриновых оснований из более простых соединений.

В зависимости от суточного выделения мочевой кислоты выделяют две группы больных:
1) «гиперпродукторы» — составляют 10% больных подагрой, выделяют более 750—1000 мг мочевой кислоты в сутки при обычной диете; повышенное образование мочевой кислоты происходит при катаболизме нуклеиновых кислот:
■ первичная причина повышенного образования мочевой кислоты связана с дефектами ферментной системы синтеза мочевой кислоты;
■ вторичная — с повышенным распадом клеток при алкоголизме, болезнях крови, хроническом гемолизе или проведении противоопухолевой терапии;
2) «гипоэкскреторы» — составляют 90% больных подагрой, выделяют менее 700 мг мочевой кислоты в сутки.

Выделяют группу больных с комбинированными дефектами («гиперпродукторы» могут одновременно быть и «гипоэкскреторами»).
Стойкая многолетняя гиперурикемия является обязательным и главным условием развития подагры. У тех, кто заболевает первичной подагрой, гиперурикемия достигает максимальной выраженности к 25 годам.

Причины развития вторичной подагры разнообразны. Так же, как и при первичной подагре, можно выделить факторы, способствующие повышению образования уратов, замедлению выведения моноуратов почками и др.

В качестве основных причин развития вторичной гиперурикемии и подагры могут быть следующие заболевания и состояния (звездочкой отмечены заболевания, при которых преимущественно развивается гиперурикемия, а подагра не развивается или встречается редко) (Бунчук Н. В., 1997):



Причины повышенного образования мочевой кислоты
1. Истинная полицитемия, эритроцитозы у больных с врожденными «синими» пороками сердца и с хроническими заболеваниями легких.
2. Острые и хронические лейкозы, миеломная болезнь, лимфомы, карцинома почек
3. Гиперпаратиреоз.
4. Псориаз (гиперурикемия связана с площадью поражения кожи).
5. Гемоглобинопатия (серповидно-клеточная анемия), врожденная гемолитическая анемия, пернициозная анемия и другие мегалобластные анемии.
6. Некоторые врожденные дефекты коагуляции (болезнь Виллебранда).
7. Болезнь Гоше.
8. Инфекционный мононуклеоз (гиперурикемия обычно в первые 10 дней болезни).
9. Гликогеноз I, III, Y, VII типа.
10. Гипоксемия.
11. Значительная перегрузка скелетных мышц.
12. Избыточное употребление в пищу продуктов, богатых пуринами. Злоупотребление алкогольными напитками.

Причины замедления выведения мочевой кислоты почками
1. Хроническая почечная недостаточность.
2. Заболевания почек, не сопровождающиеся почечной недостаточностью, характеризующиеся преимущественно интерстициальными (канальцевыми) изменениями (поликистоз почек, анальгетическая нефропатия, гидронефроз); кетоацидоз; ацидоз, обусловленный избытком молочной кислоты.
3. Прием диуретических средств.
4. Обезвоживание.
5. Бериллиоз.

Другие (не выясненные) причины
1. Свинцовая интоксикация (в том числе использование суррогатов алкогольных напитков, контакт с красителями, использование керамической посуды).
2. Гипопаратиреоз.
3. Саркоидоз.
4. Гипотиреоз.
5. Прием салицилатов в небольших дозах, циклоспорина, пиразинамида, этамбутола.
6. Артериальная гипертензия.

При значительном увеличении содержания мочевой кислоты в крови (0,42 ммоль/л и выше) при температуре тела 37° С возникает опасность кристаллизации уратов. Небольшие кристаллические скопления мочевой кислоты в синовиальной оболочке и хряще могут разрушаться (например, при травме) и выходить в полость сустава. Они фагоцитируются лейкоцитами после опсонизирования уратов lg и компонентами комплемента, фагосомы нейтрофилов, поглотившие кристаллы, сливаются с лизосомами, лизосомальные ферменты разрушают клетку, повреждают окружающие клеточные структуры и индуцируют воспаление.

Под действием мочевой кислоты высвобождаются провоспалительные интерлейкины (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1), а также ФНО-а, фосфолипаза А2, циклооксигеназные и липооксигеназные метаболиты арахидоновой кислоты, которые способны индуцировать или поддерживать воспалительный процесс. За счет увеличения образования молочной кислоты происходит сдвиг рН в кислую сторону, что приводит к осаждению уратов в тканях.

Хотя увеличение уровня мочевой кислоты является фактором риска развития подагры, у многих больных с выраженной гиперурикемией подагра не развивается. Следовательно, в развитии подагры наряду с гиперурикемией имеют значение и другие факторы.

Причины, самоограничивающие течение острого подагрического артрита, до конца не ясны, но, вероятно, связаны с синтезом «антивоспалительных» медиаторов (рецепторный антагонист ИЛ-1, трансформирующий фактор роста (3).

В.И. Мазуров
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология