Микрокристаллические артриты. Подагра - диагностика

14 Июля в 12:44 1476 0


В общеклиническом анализе крови больных во время острого приступа подагры выявляют лейкоцитоз со сдвигом влево и увеличение СОЭ. В биохимическом анализе крови определяется повышенное содержание мочевой кислоты (более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин). Исследование необходимо проводить после 3-дневной диеты, исключающей пурины (мясо, бульоны, рыбу, птицу, бобовые, чай, кофе, какао, алкоголь, пиво). Определяют также объем суточной мочи, рН мочи, концентрацию мочевой кислоты и креатинина в моче и сыворотке крови. В норме экскретируется 300-600 мг (1,8-3,6 ммоль/л) мочевой кислоты за сутки.

Важное значение имеет микроскопическое исследование синовиальной жидкости, где определяется нейтрофильный лейкоцитоз. Диагностическое значение имеет обнаружение игольчатых кристаллов уратов, расположенных внутриклеточно и двоякопреломляющих свет при исследовании с помощью поляризационного микроскопа (рис. 6.4). Пороговая концентрация кристаллов уратов в синовиальной жидкости, уже доступная для идентификации, составляет около 10 мкг/мл.

Кристаллы уратов игольчатой формы, расположенные внутриклеточно
Рис. 6.4. Кристаллы уратов игольчатой формы, расположенные внутриклеточно

Кристаллы мочевой кислоты обнаруживаются также в содержимом тофусов, при этом следует иметь в виду, что при гистологическом исследовании ткани тофусов не следует фиксировать формалином во избежание растворения кристаллов уратов.

Хронический подагрический артрит может сопровождаться деструкцией хряща (сужение рентгеновской суставной щели) и развитием краевых костных эрозий. Характерным признаком является «симптом пробойника» — краевые костные или кистевидные образования правильной формы с четкими, иногда склерозированными контурами; с течением времени выраженная деструкция формируется не только в субхондральном участке кости, но и в эпифизе и даже в диафизе, образуя внутрисуставной остеолиз. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в суставах стоп (в первую очередь суставах большого пальца). Редко, но могут встречаться характерные подагрические изменения в плечевых, тазобедренных, крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике. Типичными являются внутрикостные кистевидные образования различных размеров, обусловленные тофусами (рис. 6.5 и 6.6).

Подагрический артрит. Рентгенограмма кистей. Множественные кистовидные образования в эпифизах пястных, фаланговых костей и в костях запястья. Разрушение эпифизов II пястно-фалангового и I запястно-пястного суставов левой кисти
Рис. 6.5. Подагрический артрит. Рентгенограмма кистей. Множественные кистовидные образования в эпифизах пястных, фаланговых костей и в костях запястья. Разрушение эпифизов II пястно-фалангового и I запястно-пястного суставов левой кисти

Подагрический артрит. Рентгенограмма стопы. Мягкотканое образование — подагрический тофус. Краевой дефект в I плюсневой кости. Множественные кистовидные образования в эпифизах. Разрушение эпифизов


Рис. 6.6. Подагрический артрит. Рентгенограмма стопы. Мягкотканое образование — подагрический тофус. Краевой дефект в I плюсневой кости. Множественные кистовидные образования в эпифизах. Разрушение эпифизов

Для постановки диагноза подагры необходимо использовать критерии диагностики, рекомендованные ВОЗ в 2000 г. (S. L. Wallace и соавт., 1997), включающие:
A. Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в синовиальной жидкости.
Б. Подтвержденный тофус (химическим анализом или поляризационной микроскопией).
B. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков:
■ максимальное воспаление сустава в один день;
■ наличие более чем одной атаки артрита;
■ моноартрит;
■ покраснение суставов;
■ боль и воспаление плюснефалангового сустава (ПФС) I пальца стопы;
■ асимметричное воспаление;
■ одностороннее поражение тарзальных суставов;
■ подозрение на тофусы;
■ гиперурикемия;
■ асимметричное воспаление суставов;
■ субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании;
■ отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости. Дифференциальный диагноз проводится с болезнью отложения пирофосфата кальция (псевдоподагрой).

Псевдоподагра поражает преимущественно людей среднего и пожилого возраста, чаще женщин. Провоцирующим фактором в большинстве случаев является травма. В 80—90% случаев псевдоподагры наиболее поражаемыми суставами являются коленные, плечевые и мелкие суставы кистей.

Дифференциальная диагностика основана на сопоставлении физико-химических данных кристаллов: ураты рентгенонегативны, под микроскопом имеют игольчатый вид и обладают свойством двойного лучепреломления в поляризационном микроскопе, тогда как кристаллы пирофосфата кальция рентгенопозитивны (они видны на рентгенограммах суставов, чаще коленных и лучезапястных, в виде пунктирных линий, параллельных суставной щели), имеют под микроскопом клинообразную форму и не обладают свойством двойного лучепреломления. Вторичная пирофосфатная артропатия часто развивается при гиперпаратиреозе, гемохроматозе, гемосидерозе, болезни Вильсона—Коновалова.

Подагру дифференцируют также от болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция. При последней воспалительные эпизоды в суставах мало напоминают подагру. Депозиты аморфных гидроксиапатитов, образующиеся в острой стадии заболевания в связках или суставной капсуле, могут в дальнейшем исчезать. Чаще кальцифицирующий периартрит встречается у женщин, а также у пациентов с уремией, находящихся на гемодиализе. Наиболее часто поражаются крупные суставы: плечевые, тазобедренные и коленные. Диагноз основывается на клинических проявлениях и идентификации солевых отложений — кристаллы основных фосфатов кальция, в отличие от пирофосфатов и уратов, не имеют характерных оптических свойств.

Дифференциальный диагноз проводится также с другими воспалительными артритами — ревматоидным, реактивным, псориатическим и др.

В.И. Мазуров
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология