Местная терапия больных ревматоидным артритом. Внутрисуставное введение радиоактивных коллоидов

15 Июня в 13:04 1085 0


Внутрисуставное введение радиоактивных коллоидов

Теоретической предпосылкой этого метода лечения явилось стремление осуществить радиационную синовэктомию путем вве­дения в полость воспаленного сустава радиоактивных коллоидных препаратов, обладающих сравнительно мало проникающим риз­лучением. Радиоколлоид вводят однократно в крупный сустав (обычно коленный).

Основным показанием, как и для осмиевой кислоты, служит плохо поддающийся иной терапии активный хронический синовит при наличии стабильности и потенциальной сохранности функции пораженного сустава (отсутствие стойких деформаций). Наиболее употребляемым радиоактивным препара­том для внутрисуставного введения в настоящее время является радионуклид иттрия.

Период его полураспада по сравнению с другими препаратами короткий (2,7 дня), а глубина проникно­вения наибольшая: для мягких тканей она составляет в среднем 3,6 мм, а для хряща — 2,8 мм. Реже применяют радионуклиды золота, рения и эрбия.

В коленный сустав 90Y в виде силиката иттрия вводят обычно по 5 mCi, в плечевой — по 3 mCi, в локтевой или голеностопный — по 2 mCi. При оценке результатов через 6—12 мес заметное мест­ное улучшение отмечается у 60—70% больных. Применение ра­диоколлоидов требует соблюдения общих условий, необходимых для работы с радионуклидами и регламентируемых санитарноэпидемиологическими станциями.

В частности, больные после вве­дения радионуклидов должны находиться в специальной палате отдельно от других пациентов. Кроме того, сустав следует иммо­билизовать на 48 ч для ограничения всасывания радионуклида из полости сустава. Чтобы часть радионуклида при введении иглы не задерживалась на поверхности кожи или по ходу инъекции в мягких тканях (возможны радиационные ожоги), иглу следует предварительно промыть изотоническим раствором натрия хлорида или кортикостероидом.

Орготеин

Орготеин (пероксинорм) представляет собой металлопротеин, получаемый из, бычьей печени. Он обладает свойствами фермента супероксиддисмутазы, нейтрализующей токсичный супероксидный радикал кислорода, тормозящей тем самым образование гидроксильного радикала, и в связи с этим оказывающей противовос­палительное действие. Вводят его в крупные воспаленные суставы (Практически только в коленные) один раз в неделю по 4—16 мг. Чаще всего в один коленный сустав вводят по 8 мг препарата, общее число инъекций составляет 4—6.

3. А. Керимов (1988) установил, что местное лечебное дей­ствие орготеина развивается медленно и, как правило, становится заметным лишь после 3—4й инъекции. Столь длительный латент­ный период противоречит представлению об инактивировании дан­ным препаратом кислородных радикалов, которое под влиянием супероксиддисмутазы происходит немедленно. В механизме лечеб­ного действия орготеина, возможно, имеют значение его иммунодепрессивный и антипролиферативный эффекты, обнаруженные 3. А. Керимовым (1988) на модели РА у мышей MRL.

Поскольку местные иммунные реакции при ревматоидном синовите имеют существенное значение, то подавление этих реакций орготеином способно, по-видимому, привести к клиническому улучшению. По­степенное улучшение при этом полностью соответствует медлен­ному темпу развития лечебного эффекта, вообще свойственного иммунодепрессантам.

Прямым доказательством местного иммунодепрессивного действия орготеина служит достоверное снижение уровня РФ в синовиальном экссудате коленного сустава после 3—5 инъекций препарата в сустав. Интересно, что после такого же количества внутрисуставных введений гидрокортизона при сопо­ставимом клиническом эффекте содержание РФ уменьшается не­существенно.

Диметилсульфоксид (димексид)

Рациональная и практически наиболее важная местная тера­пия больных РА в настоящее время проводится диметилсульфоксидом (ДМСО). Препарат назначают в основном в виде аппли­каций 50% раствора или 50% геля на область пораженных суста­вов. ДМСО обладает противовоспалительными, противоотечными, антисептическими, спазмолитическими и антикоагулянтными свой­ствами. При длительном системном назначении отмечается иммунодепрессивное действие на модели экспериментального РА.

Важнейшим преимуществом ДМСО является его уникальная способность проводить через неповрежденную кожу низкомоле­кулярные соединения и повышать тем самым биодоступность ряда лекарственных препаратов, не изменяя их химической структуры. Благодаря этому возможно комбинированное применение ДМСО и других лекарственных средств, что приводит к повышению мест­ного лечебного действия за счет качественного и количественного синергизма используемых препаратов.


Так, в ДМСО добавляют анальгин из расчета 25 мг на 1 мл 50% раствора или мази (геля). Местный противовоспалительный эффект ДМСО значительно воз­растает при его комбинации с бутадионом, вольтареном или индометацином [Муравьев Ю. В., 1988].

В повседневной практике чаще используют 50% водный рас­твор ДМСО (на дистиллированной или кипяченой воде). На су­став накладывают необильно смоченную этим раствором марлю, прикрывая сверху вощаной бумагой и затем хлопчатобумажной тканью. Длительность аппликации 30—60 мин, ежедневно прово­дят 1—2 процедуры. Курс лечения — 10—20 аппликаций, возмож­но и более длительное лечение. Одновременно можно делать несколькко аппликаций, например на обе кисти и оба коленных су­става. Улучшение (уменьшение боли и отечности) иногда наблю­дается после первых же процедур.

Применение геля более удобно и экономично, но его приготов­ление требует добавления этилцеллюлозы к 50% раствору.

До последнего времени ревматологи ориентировались более всего на анальгетическое действие препарата. Однако серия экспе­риментальных и клинических исследований показала, что ДМСО тормозит воспалительные процессы различного происхождения и в этом смысле сближается с быстродействующими НПВП [Му­равьев Ю. В., 1989]. Прямой противовоспалительный эффект ДМСО был продемонстрирован, в частности, на модели карагенинового воспаления.

На больных РА было проведено двойное слепое исследование влияния ДМСО на медиаторы воспаления в сопоставлении с вы­раженностью результатов терапии. Эти наблюдения подтвердили, что препарат оказывает в первую очередь противовоспалительное действие. Анальгетический эффект отстает от него и поэтому при воспалительных заболеваниях должен рассматриваться скорее как опосредованный.

Среди медиаторов воспаления под влиянием ДМСО снижается уровень простагландинов Е и F2a. При назначе­нии ДМСО отмечена также тенденция к подавлению хемотаксиса нейтрофилов и к повышению фагоцитоза; он улучшает процессы микроциркуляции, ингибируя агрегацию эритроцитов и способ­ствуя нормализации процессов фибринообразования. Нарушению последних придается большое значение в хронизации воспаления. Антивоспалительное действие ДМСО подтверждено и морфологи­чески (уменьшение воспалительной клеточной инфильтрации в биоптатах).

Особенно отчетливо местный противовоспалительный эффект этого препарата проявляется при его курсовом назначении больным РА, в том числе в двойном слепом исследовании. Помимо противовоспалительного действия, следует также иметь в виду антифиброзные свойства ДМСО, наиболее четко проявившиеся при лечении сгибательных фиброзных контрактур. Местное при­менение концентрированного (80—90%) ДМСО оказалось луч­шим консервативным методом терапии этого частого и нередко инвалидизирующего осложнения РА (Ю. В. Муравьев).

Своеобразно, что даже при местном назначении ДМСО ему в некоторой степени может быть свойственно и общее противовос­палительное действие. Оказалось, что после локального примене­ния этого препарата на воспаленные суставы одной кисти через 5 ч уменьшаются воспалительные изменения также на симмет­ричной кисти, что совпадает с относительно высокой концентра­цией ДМСО в крови. Через 24 ч, когда концентрация в крови зна­чительно снижается, уменьшение воспалительных явлений сохраняется лишь на леченой кисти (очевидно за счет связывания пре­парата с тканями в месте аппликации).

Для лечения ревматоидного синовита коленного сустава Ю. В. Муравьев (1986) впервые применил внутрисуставное вве­дение ДМСО (по 5 мл 20% раствора) и показал высокую эффек­тивность этого метода. При этом в полости сустава концентрация препарата оказывается в сотни раз выше, чем после кожных аппликаций. У взрослых больных РА и детей с ювенильным ревматоидным артритом выявлено преимущество сочетанного применения ДМСО и гидрокортизона, при котором лечебный эффект сохраняется в 2,5 раза дольше, чем после введения только гидро­кортизона.

Сигидин Я.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология