Лечение резистентных форм ревматоидного артрита

15 Июня в 12:50 989 0


Совершенствование методов лечения РА привело за последние годы к определенному улучшению результатов терапии. В то же время имеется категория больных, у которых улучшение не на­блюдается даже под влиянием очень активной антиревматоидной терапии.

В таких случаях упорно сохраняются резкий болевой синдром и другие признаки активности болезни, заболевание быстро прогрессирует, угрожая, в частности, развитием амилоидоза. Для лечения больных с наиболее резистентными формами РА разработаны описываемые ниже методы интенсивной терапии, значение которых пока окончательно не оценено.

Гормональная пульс-терапия

Больным с высокой активностью воспалительного процесса и сильной болью в суставах, не поддающимися лечению небольшими и средними дозами преднизолона, показана внутривенная «пульс-терапия» сверхвысокими дозами метилпреднизолона. Ее классиче­ская схема заключается в назначении 1 г препарата в день в тече­ние 3 дней подряд. Эту дозу метилпреднизолона растворяют в 50—100 мл изотонического раствора натрия хлорида и медленно вводят в вену в течение 30—45 мин.

Конкретные особенности ме­ханизма действия высоких доз стероидов, назначаемых в виде пульс-терапии (т. е. кратковременного прерывистого применения), не выяснены. Заметных изменений в гуморальных и клеточных иммунных реакциях (в том числе содержании РФ и кожных тубер­кулиновых пробах) не происходит. Через 2 ч после введения от­мечается заметная лимфопения с избирательным подавлением ко­личества Т-лимфоцитов, но уже через сутки эти изменения исче­зают. Высокая концентрация метилпреднизолона в крови сохра­няется только в течение 1—2 ч, а через 6—7 ч становится очень низкой.

В ряде случаев методика пульс-терапии видоизменялась: вво­дили иные разовые дозы (500—1500 мг метилпреднизолона), пре­парат назначали однократно или в течение 2 дней подряд, иногда практиковалась определенная периодичность, например по 1 г один раз в месяц в течение б мес.

Непосредственный клинический эффект пульс-терапия дает у большинства больных РА. Однако выраженность и длительность улучшения различны. Обычно заметно уменьшаются боль и вос­палительные изменения в суставах, понижается температура тела, исчезает слабость, менее выражены лабораторные признаки вос­палительной активности и т. д.

В среднем длительность улучшения составляет 2—б нед, хотя у" некоторых больных она наблюдается лишь несколько дней. В очень редких случаях яркое улучшение, близкое к клинической ремиссии, длится несколько месяцев. Обращает внимание, что улучшение даже умеренной длительности (несколько недель) находится в определенном противоречии с отмеченным выше очень быстрым снижением концентрации ме­тилпреднизолона, что заставляет предполагать наличие весьма глубокого подавления воспалительного процесса, которое на неко­торое время прерывает «порочный круг» самовоспроизведения ревматоидного воспаления.

В синовиальной жидкости воспаленных суставов при этом отмечается значительное уменьшение нейтрофилов, лимфоцитов, иммунных комплексов и С-реактивного белка, причем особенно снижается количество лимфоцитов, содержащих антигены DR.

Пульс-терапия, как правило, переносится весьма хорошо. По­бочные явления наблюдаются редко, обычно бывают кратковре­менными и включают покраснение кожи лица и чувство жара (лицо «горит»), горький вкус во рту, головную боль, бессонницу, тахикардию, повышение АД, небольшую гипергликемию. Редко, особенно при повторных назначениях пульс-терапии, отмечались такие серьезные осложнения, как значительная гипотензия, арит­мии, мучительная длительная икота, глаукома, судорожные реак­ции, асептический некроз кости.


Наличие сопутствующей инфек­ции любого типа считается абсолютным противопоказанием к проведению пульс-терапии. Сугубая осторожность требуется у лиц пожилого возраста, а также у больных язвенной болезнью, гипер­тонией, сахарным диабетом.

Несмотря на высокую частоту положительных результатов зна­чение пульс-терапии в общей стратегии лечения больных РА не­велико, что объясняется кратковременностью ее эффекта и срав­нительно быстрым нарастанием активности болезни до исходного состояния. В то же время она является методом выбора в тех ситуациях, когда необходимо быстро устранить невыносимую боль в суставах или подавить тяжелые общие симптомы болезни (вы­сокая лихорадка, адинамия), в том числе у больных с внесуставными поражениями, включая ревматоидный васкулит.

Тем самым удается выиграть время для проявления эффекта иной терапии (в том числе иммунодепрессивной), для чего иногда необходимо проводить повторные курсы лечения высокими дозами метилпреднизолона. Есть основания предполагать, что у ряда больных даже один курс пульс-терапии не только дает непосредственный поло­жительный эффект, но и улучшает реакцию организма на назна­чение других препаратов, в частности иммунодепрессантов, кото­рые ранее у этих лиц не оказывали лечебного действия.

Нельзя не оценить также психологического воздействия пульс-терапии, демонстрирующей тяжелому обездвиженному больному принци­пиальную обратимость наиболее мучительных проявлений его бо­лезни.

Дренаж грудного лимфатического протока

Предпосылкой к проведению дренажа грудного лимфатическо­го протока (ДГП) у больных РА послужили представления о значении клеточных иммунных реакций в патогенезе данного за­болевания. Метод заключается в хирургическом выделении .груд­ного лимфатического протока и введении в него атравматического катетера, через который в течение длительного времени происхо­дит отток лимфы в соединенный с катетером стерильный сосуд.

Полученную лимфу центрифугируют в стерильных условиях, после чего осажденные клетки удаляют, а плазму вводят больному внутривенно. В течение суток удаляется около 10 млрд лимфоцитов. Первое описание ДГП относится к 1964 г., наиболее полное контролируемое изучение метода принадлежит Н. Paulus и соавт. (1977, 1978). Эти исследователи проводили ДГП у 9 тяжелоболь­ных РА достаточно длительно (от 19 до 105 дней) и получили значительное клиническое и гистологическое улучшение по срав­нению с адекватной контрольной группой.

Явные клинические признаки улучшения отмечались через 2—3 нед лечения, а в на­шем собственном наблюдении — через неделю. Однако после за­вершения ДГП сравнительно быстро наступал рецидив болезни (через 2—12 нед). Существенно, что при внутривенной реинфузии больным их собственных живых лимфоцитов или введении этих лимфоцитов в сустав наступает явное обострение.

Клеточные и некоторые гуморальные иммунные реакции после проведения ДГП подавляются, но воспалительный ответ на химические и механиче­ские раздражители не изменяется. J. Vaughan и соавт. (1984) под­твердили высокий лечебный эффект ДГП у 5 больных, не подда­вавшихся базисной терапии. У 2 больных улучшение длилось до 9 мес.

Несмотря на свою очевидную эффективность, ДГП не может считаться перспективным методом лечения ввиду его технической сложности, неудобств для больного и сравнительной кратковре­менности улучшения после прекращения дренирования. В то же время велико научное значение этого метода, впервые прямо по­казавшего патогенное значение лимфоцитов для развития РА. После введения в практику лимфоцитафереза (см. ниже) прове­дение ДГП не" может считаться целесообразным.

Сигидин Я.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология