Лечение резистентных форм ревматоидного артрита. Аферез

15 Июня в 12:57 855 0


Аферез

Под аферезом в соответствии с буквальным значением тер­мина понимается удаление Какого-либо компонента циркулирую­щей крови. По существу рассмотренный выше дренаж грудного лимфатического протока также может рассматриваться как сво­еобразный вариант афереза. Создание усовершенствованных се­параторов сделало в настоящее время возможным удаление из кровотока как определенных количеств плазмы, так и избиратель­ноклеточных элементов.

При РА, не поддающемся классическому современному лечению, внимание исследователей привлекают по­тенциальные терапевтические возможности удаления циркулирую­щих иммунных комплексов (посредством плазмафереза) и лимфо­цитов (лимфоцитафврез), поскольку и тем, и другим принадлежит важная роль в развитии болезни.

Плазмаферез при РА осуществляется по разным схемам, но чаще проводится 2 раза в неделю в течение 3 нед. За одну про­цедуру обычно удаляется 40 мл плазмы/кг массы тела, но не бо­лее 3 л. Этот объем восполняется внутривенным введением альбу­мина и изотонического раствора натрия хлорида. Первые сооб­щения о результатах плазмафереза были весьма оптимистически­ми, но и в них обращалось внимание на кратковременность достигнутого улучшения.

Однако в контролируемых исследованиях, в том числе двойных слепых [Wallace D. et al., 1982; Dwosh J. et al., 1983], плазмаферез оказался неэффективным. Кроме того, степень клинического улучшения не обнаружила параллелизма со снижением уровня циркулирующих иммунных комплексов. Нельзя не учитывать также, что при плазмаферезе организм теряет боль­шой комплекс веществ (гормоны, факторы свертывания, электро­литы, естественные регуляторы воспаления и болевого восприятия и др.), в связи с чем результат оказывается трудно предсказуе­мым.

В то же время плазмаферез определенно показан больным РА с высоким содержанием криоглобулинов и особенно с синдро­мом повышенной вязкости крови. Те же соображения относятся и к гемосорбции — популярному у нас методу экстракорпоральной терапии, при котором кровь пропускается через колонки с адсор­бентами, после чего возвращается в кровоток. Неспецифичность «очищения» крови от патогенных факторов при этом представля­ется еще большей, чем при плазмаферезе.

Лимфоцитаферез в контролируемом рандомизированном иссле­довании J. Karsh и соавт. (1981) дал умеренный положительный эффект. Больные получили от 13 до 16 процедур в течение 5 нед (по 2—3 в неделю). У каждого больного за это время было удалено в среднем 137 млрд лимфоцитов, а в периферической крови их количество снизилось в среднем с 2100 до 900 в 1 мм3.

По сравнению с контрольной группой, где применялись «плацебопроцедуры», достоверно уменьшилось количество воспаленных суставов, но существенно не изменились боль, утренняя скованность, сила кисти и количество болезненных суставов. Своеобразно, что в открытом исследовании этих же авторов (1979) результаты оцени­вались более оптимистически.

Лечебный эффект дренирования грудного лимфатического про­тока превосходит эффект лимфоцитафереза, хотя при обоих ме­тодах из организма удаляются лимфоциты. По-видимому, это связано не только с тем, что при дренировании протока обычно удаляется большее число клеток в течение более длительного вре­мени, но и с тем, что это удаление происходит постоянно. Тем самым устраняется возможность для периодического нарастания количества лимфоцитов (что по принципу «рикошета» происходит после каждой процедуры лимфоцитафереза) с перспективой про­явления их патогенного влияния.

Одновременное удаление из крови плазмы и лимфоцитов с теоретических позиций кажется особенно оправданным, поскольку при этом можно ожидать сочетанного устранения гуморальных и клеточных повреждающих факторов. Реальные результаты, од­нако, оказались противоречивыми. Существуют 2 двойных слепых исследования лимфоплазмафереза.

В одном из них D. Wallace и соавт. (1982) отметили улучшение после 9 процедур. В то же время W. Verdickt и соавт. (1983) на большем контингенте не обнаружили достоверного клинического эффекта по сравнению с контрольной группой. Среди больных, получавших лимфоплазма ферез, заметно уменьшались показатели СОЭ, С-реактивного бел­ка и IgG, но уже через 5 нед после окончания цикла терапии они повысились до исходного уровня.

Таким образом, объективная оценка методов афереза (осо­бенно плазмафереза) побуждает отнестись к ним с известным скепсисом. Энтузиазм их первоначального использования сменил­ся определенным разочарованием. До последнего времени под­черкиваются положительные результаты и остаются в тени не­редкие случаи слабого или очень кратковременного лечебного эф­фекта, отсутствия улучшения и даже клинического ухудшения. К этому следует добавить очень высокую стоимость процедур и сложность их проведения.


Необходимо учитывать также воз­можность побочных эффектов (анемия, геморрагический диатез, тромбозы, задержка жидкости с гиперволемией, колебания уровня электролитов в крови, снижение уровня АД), хотя они и наблю­даются редко. В терапии больных РА эти методы вряд ли займут значительное место, хотя и сохранят несомненное значение по специальным показаниям (типа синдрома повышенной вязкости крови).

Общее облучение лимфоидной ткани

Этот метод может рассматриваться как «последнее прибежи­ще» в терапии особо тяжелого РА, не поддающегося остальным лечебным воздействиям. Первые наблюдения были опубликованы сравнительно недавно [Kotzin В. et al., 1981; Trentham D. et al., 1981 ]. Облучались основные группы лимфатических узлов (шей­ные, подмышечные, медиастинальные, корней легких, поддиафрагмальные, включая парааортальные, подвздошные, паховобедренные), вилочковая железа и селезенка.

Первые из указанных авторов назначали суммарную дозу 2000 рад за 5—б нед без дли­тельных перерывов (больные облучались 4—5 дней в каждую неделю); вторые—3000 рад в течение 13—15 нед, включая двухнедельные перерывы. Достоверное улучшение через 6 мес было достигнуто у 80% больных, причем у большинства оно дли­лось около года. Среди работ, подтвердивших впоследствии эти ре­зультаты, особенно важно выделить два рандомизированных двой­ных слепых исследования.

В одном из них S. Strober и соавт. (1985) сопоставили у 26 больных результаты общего облучения лимфоид­ной системы в дозах 2000 и 200 рад. Лечебный эффект большей дозы оказался достоверно выше и сопровождался заметным улуч­шением клинических и иммунологических показателей. J. Hanly и соавт. (1986) в аналогичном исследовании сравнили эффектив­ность доз 2000 и 750 рад у 20 больных.

Достоверное улучшение было отмечено в обеих группах, причем через 6 мес существенное уменьшение припухлости суставов произошло только в группе, получившей 750 рад. Эти результаты позволяют надеяться, что в особо тяжелых случаях РА вынужденное применение облучения лимфоидной ткани может проводиться в меньших дозах по срав­нению с используемыми ранее.

В результате облучения изменяются в основном клеточные иммунологические показатели: развивается длительная лимфопения, причем особенно уменьшается количество Т-хелперов; сни­жается также пролиферативная реакция лимфоцитов в ответ на воздействие митогенов. В то же время заметных изменений в гуморальных иммунологических показателях (содержание РФ, иммунных комплексов, ядерных антител, иммуноглобулинов) не отмечалось.

Побочные эффекты общего облучения лимфоидной ткани встречаются часто и могут быть тяжелыми. Слабость и утомляе­мость, нередко сочетающиеся с желудочно-кишечными расстрой­ствами, возникают почти у каждого. Весьма часты также анорексия, ксеростомия с потерей зубов и облысение. Среди прочих тя­желых осложнений необходимо отметить значительное похудание, признаки угнетения костного мозга (прежде всего лейкопению) и особенно инфекции (как бактериальные, так и вирусные типа опоясывающего лишая).

Существует мнение об отрицательном влиянии облучения на коронарную патологию. Описаны сравни­тельно частые летальные осложнения. К ним относятся сепсис (в 3 случаях), инфаркт миокарда, острая сердечнолегочная не­достаточность.

Побочное действие облучения лимфоидной системы у боль­ных РА наблюдается заметно чаще, чем при лимфогранулематозе.

Таким образом, несмотря на лечебный эффект этого метода терапии, он вряд ли может рассчитывать на широкое внедрение в ревматологию, поскольку сопровождается значительной частотой осложнений и высокой смертностью. Весьма возможно, что мень­шие дозы облучения приведут к лучшей переносимости.

Однако при этом может возрасти риск поздних онкогематологических осложнений, поскольку малые дозы, не уничтожая стволовые клетки, могут вызвать в них соответствующие мутации. Как и дре­наж грудного лимфатического протока, облучение лимфоидной ткани способствовало лучшим представлениям о патогенезе РА, в частности об особенно важной роли клеточных (именно Т-клеточных) иммунных реакций в развитии болезни.

Сигидин Я.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология