Характеристика суставного синдрома в клинике ревматоидного артрита

13 Июня в 22:47 944 0


Клиническая картина РА весьма разнообразна, что относится к тяжести и темпам развития патологического процесса, его пре­имущественной локализации, системности и обратимости. Эти раз­личия могут быть прослежены от самых ранних до терминальных этапов развития болезни.

Продромальные симптомы РА, если понимать под этим опре­делением любые начальные проявления болезни, не связанные непосредственно с суставами, до развития явной суставной пато­логии встречаются редко. Однако при целенаправленном ретро­спективном опросе удается установить, что по сравнению с конт­рольной группой больные РА до очевидных проявлений болезни чаще отмечали слабость, повышенную утомляемость, умеренное похудание, ухудшение аппетита, потливость, мышечные боли, оне­мение или «покалывание» в кистях и стопах. Мы не раз наблюдали больных, у которых в продромальном периоде имелась немотиви­рованная субфебрильная температура.

РА чаще начинается в холодное время года. Больные нередко отмечают наличие предшествующих «провоцирующих» факторов — вирусной или бактериальной инфекции, травмы, хирургического вмешательства, пищевой аллергии, введения сыворотки или вакци­ны, родов, аборта и др. Тем не менее нет никаких оснований считать, что эти факторы прямолинейно связаны с патогенезом заболевания, хотя они, возможно, могут ускорить клиническую реализацию уже существующих патогенетических процессов (повышая капиллярную проницаемость, неспецифически усиливая иммунные реакции по принципу «параллергии» и т. д.).

Медленное и постепенное начало заболевания наблюдается у 60—70% больных, особенно оно свойственно лицам среднего возраста (четвертое и пятое десятилетия жизни). Первыми симп­томами обычно бывают длительно беспокоящие больного боли в суставах и ощущение утренней скованности в них, затем в течение дней или недель постепенно развиваются симметричные артриты— чаще периферических мелких суставов.

Артралгии и утренняя ско­ванность постепенно нарастают, нередко отмечаются непостоян­ная субфебрильная температура, общее недомогание, потеря аппе­тита и похудание. У 10—15% больных отмечается острый дебют РА, при этом они могут точно указать день начала болезни. В типичных случаях человек ложится спать, чувствуя себя здоровым, а после пробуж­дения с трудом встает с постели в связи с выраженной припух­лостью суставов, резкими артралгиями и ощущением скованности.

При развитии острого полиартрита в дневное время больной вне­запно ощущает боль в суставах, которая быстро нарастает в те­чение нескольких часов, одновременно появляется припухлость в области болезненных суставов. Температура при подобных формах нередко повышается до 38 ° С и выше.

У 15—20% больных РА имеет «промежуточный» тип начала по выраженности первых признаков болезни. Очевидная картина полиартрита при этом развивается в течение .нескольких дней после первого возникновения артралгий.

Характеристика суставного синдрома

Несмотря на то что РА, бесспорно, системное заболевание, суставные проявления составляют основу его клинической симпто­матики. Поэтому четкое представление об особенностях суставного синдрома играет важнейшую роль в диагностике болезни и в по­нимании патологического процесса в целом. Ниже рассматривают­ся эти особенности.

Начальная локализация артритов. При РА может развиться воспаление любого сустава, имеющего синовиальную мембрану. Однако для ранней стадии болезни особенно характерно пораже­ние суставов кистей — пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и запястных. Артриты этих групп суставов (отдель­ные или в сочетаниях) в течение первых месяцев заболевания оказываются основным клиническим синдромом у 65—90% боль­ных. Приблизительно у 50% пациентов ранним проявлением бо­лезни служит вовлечение в процесс плюснефаланговых суставов. Вообще мелкие периферические суставы поражаются в началь­ном периоде РА значительно чаще, чем крупные проксимальные. Среди крупных суставов на первом месте по частоте артритов стоят коленные, реже локтевые и голеностопные, еще реже — плечевые. Участие тазобедренных суставов в дебюте заболевания нехарактерно. Весьма часто отмечается боль в шейном отделе позвоночника и височночелюстных суставах.

При любом варианте РА типичен именно полиартрит, т. е. воспаление 5 и более суставов. Тем не менее возможно начало заболевания с олигоартрита (воспаление 2—4 суставов) и даже моноартрита, причем такой характер суставного пораже­ния может сохраняться в течение нескольких лет. Подобные формы болезни весьма трудны для диагностики (см. раздел Дифференциальный диагноз).



Симметричность суставных поражений — классический при­знак РА. В начале болезни она наблюдается приблизительно у 70% больных, к концу первого года — у 85% (если учитывать все вовлеченные в процесс группы суставов). Нередко воспаление симметричных суставов не бывает абсолютно синхронным — вначале развивается артрит одного из них, а через несколько дней или недель — второго. Даже в развернутой стадии болезни на фоне симметричного поражения большинства групп воспаленных суставов могут длительно существовать единичные несимметрич­ные артриты. Полная асимметричность суставных поражений, хо­тя и не исключает a priori PA, заставляет тем не' менее с сомне­нием отнестись к этому диагнозу.

Своеобразно, что при одностороннем неврологическом пораже­нии (гемиплегия, тяжелые травматические повреждения нервных стволов и т. д.) проявления РА на парализованной или паретичной конечности выражены гораздо слабее или отсутствуют, что создает картину явной асимметричности.

Симметричность при РА является сугубо качественным по­нятием и подразумевает одновременное поражение одноименных суставов с обеих сторон. Когда речь идет о межфаланговых, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставах, то для призна­ния симметричности считается достаточным поражением любых суставов каждой из этих групп с разных сторон. Так, например, артрит плюснефаланговых и других названных выше суставов считается симметричным при воспалении слева только сустава II пальца, а справа — соответствующих суставов I, IV и V пальцев.

Абсолютной симметричности клинических проявлений обычно вообще не бывает: выраженность припухлости и боли в области одноименных суставов очень часто оказывается различной. То же относится и к суставной деструкции, определяемой рентгенологически. Стадия этих изменений в симметричных суставах обычно совпадает, но их количественная выраженность очень час­то бывает неодинаковой. Более того, эрозивные изменения пре­валируют на доминирующей стороне, т. е. у правшей — справа [Owsianik W. et. al., 1980].

Утренняя скованность представляет собой одну из очень важ­ных черт суставных поражений при РА. В соответствии с опре­делением речь идет об ощущении скованности или тугоподвижности в суставах и в околосуставных группах мышц, максимально выраженном после пробуждения или после длительного отдыха. Это ощущение обычно параллельно активности болезни, при кли­ническом улучшении оно уменьшается, а при развитии ремиссии исчезает. У больных РА утренняя скованность длится обычно от 30 мин до нескольких часов, а в наиболее тяжелых случаях про­должается почти в течение всего дня.

Механизмы возникновения утренней скованности точно не ус­тановлены. Мы полагаем, что они могут быть различны, но одним из наиболее существенных нам представляется воспалительный отек синовиальной мембраны, капсулы сустава и, возможно, также периартикулярных мягких тканей. В период длительного покоя вследствие сниженной микроциркуляции этот отек, по-видимому, нарастает, а при активных движениях уменьшается за счет более активного кровотока в венулах и усиления лимфатического оттока. Именно поэтому больные после пробуждения испытывают потреб­ность активно подвигаться, «разработать» суставы, несмотря на значительные боли.

Среди воспалительных заболеваний суставов наиболее частая и выраженная утренняя скованность свойственна именно РА. При артритах иной природы она встречается с гораздо меньшей закономерностью, может быть весьма слабой и часто полностью отсутствует. Вторичные синовиты при артрозах сопровождаются кратковременной скованностью (иногда всего несколько минут). При некоторых заболеваниях наблюдается значительная утренняя скованность в мышцах плечевого и тазового пояса (ревматиче­ская полимиалгия) либо только плечевого пояса (шейный спондилез, вовлечение шейного и плечевого сплетения), которая иног­да ошибочно связывается соответственно с тазобедренными и пле­чевыми суставами.

Сигидин Я.А.

Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология