Диагноз и дифференциальный диагноз ревматоидного артрита

15 Июня в 12:14 810 0


Спектр проявлений РА в зависимости от периода его эволюции и индивидуальных особенностей у больного многообразен. В раз­вернутой стадии болезни диагноз базируется на сочетании хрони­ческого симметричного полиартрита, рентгенологических эрозив­ных изменений и наличия РФ в сыворотке крови или синовиаль­ном воспалительном экссудате.

Если один из компонентов этой триады при длительном течении болезни отсутствует, диагноз ока­зывается менее бесспорным. Наиболее сложна ранняя диагности­ка, в процессе которой, особенно при малой выраженности кли­нических и лабораторных признаков, необходима дифференциаль­ная диагностика со многими заболеваниями. На самых ранних этапах болезни большое значение имеют стойко сохраняющиеся боль и припухлость в симметричных суставах кистей (кроме дистальных межфаланговых) в сочетании с длительной утренней скованностью и увеличением СОЭ.

Отсутствие патогномоничных симптомов РА и его клиническая близость с иными нозологическими формами постоянно побуж­дали исследователей к созданию системы диагностических кри­териев этого заболевания. Наиболее признанной и общепринятой является приводимая ниже система Американской ревматологической ассоциации (АРА), предложенная в 1987 г.

1. Утренняя скованность суставов в течение не менее часа.

2. Артрит трех или более суставных групп. Имеется в виду припухлость мягких тканей или наличие жидкости в суставах, устанавливаемых врачом. Наличие только костных разрастании не учитывается. К анализируемым суставам относятся следующие 14 локализаций: правые или левые проксимальные межфаланговые суставы кистей, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и плюснефаланговые.

3. Артрит суставов кисти. Этому критерию соответствует на­личие припухлости в одной из трех групп суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных.

4. Симметричный артрит в группах суставов, перечисленных в п. 2. При этом в случае двустороннего воспаления проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов не требуется абсолютной симметричности.

5. Ревматоидные узелки, установленные врачом.

6. Наличие РФ в сыворотке крови. Считается необходимым установление повышенного содержания РФ в сыворотке крови лю­бым методом, который оказывается положительным менее чем у 5% здоровых лиц.

7. Рентгенологические изменения. Под ними подразумевают типичные для РА рентгенологические изменения на рентгено­граммах кистей в прямой проекции, включая костные эрозии или бесспорный остеопороз, локализованные в области поражен­ных суставов (наличие только остеоартрозных изменений не учитывается).

Для диагноза PA требуется наличие не менее 4 из этих 7 кри­териев. Критерии с 1го по 4й должны иметь длительность не менее б нед. Каких-либо «критериев исключения» не используется. Не применяется также прежняя характеристика РА по степени достоверности: классический, определенный или вероятный.

Помимо позитивной диагностики РА, которая может с успехом базироваться на критериях АРА, следует также принимать во внимание важные общие отличия этой болезни от клинически близких заболеваний, что составляет основу ее дифференциаль­ной диагностики. Эти отличия отражены в табл. 3.3, в которой представлены модифицированные нами сводные данные R. Vollertsen и G. Hunder (1985).

Ниже рассмотрены некоторые ревматические заболевания, с которыми дифференцируют РА.

Реактивный артрит относится к так называемым «инфекцион­ным артритам III типа»: артрит относительно часто развивается через 5—20 дней после инфекционного заболевания, но в полости воспаленного сустава не обнаруживают ни живых микроорганиз­мов, ни соответствующего антигенного материала. Наиболее ве­роятен иммунный патогенез болезни.

Чаще всего реактивный арт­рит развивается после кишечных инфекций, вызванных шигеллой, сальмонеллой или иерсинией, и нередко ошибочно трактуется как РА. Для правильной диагностики имеют значение хронологическая связь с кишечной инфекцией, обнаружение соответствующих бак­терий в испражнениях и антител в крови (особенно нарастание титра антител при повторных исследованиях), отсутствие РФ, бо­лее частое сочетание с антигеном гистосовместимости В27 и, что особенно важно, несомненное клиническое своеобразие.


Так, практически всегда воспаляются коленные и (или) голеностопные суставы, артрит часто асимметричен, а иногда ограничивается все­го одним суставом. Утренняя скованность нехарактерна. Артрит склонен к самостоятельному обратному развитию, и в течение первых 3 мес, как правило, наступает выздоровление (особенно под влиянием лечения индометацином или ортофеном). Хрониче­ское течение возможно, но наблюдается редко.

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) на са­мых ранних этапах болезни дифференцируют от РА на основании таких признаков, как начало заболевания между 20 и 30 годами (преимущественно у мужчин), обратимые и часто несимметрич­ные артриты крупных суставов, боль в тазобедренных суставах, пятках и ягодицах, ахиллодиния, невралгия седалищного нерва, боль в грудной клетке при дыхании и кашле, значительное увели­чение СОЭ, не адекватное внешним признакам воспалительного процесса.

Естественно, диагноз облегчается при наличии болей и ограничения движений в поясничном и грудном отделе позвоноч­ника, но эти симптомы (как и рентгенологические признаки сакроилеита) могут появиться значительно позже.

Псориатический артрит легко диагностировать при сочетании с кожными симптомами псориаза. При отсутствии последних ошибки весьма часты. В связи с этим необходимо расспрашивать больного о наличии псориаза у него в прошлом либо у его кров­ных родственников, а также целенаправленно анализировать кли­нику суставных поражений. Псориатическому артриту свойственно более мягкое течение, меньшее число пораженных суставов, ма­лая выраженность утренней скованности и асимметричность (хотя нередко существуют варианты с полной симметрией).

Для диагно­за псориатического артрита наиболее важны следующие при­знаки: артриты дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп; одновременное воспаление всех трех суставов хотя бы од­ного пальца руки (этот признак является по существу патогномоничным); диффузный отек одного или нескольких пальцев рук или ног в виде «сардельки»; фиолетово-розоватый оттенок кожи над воспаленным суставом (чего никогда не бывает при РА); частые сопутствующие признаки сакроилеита и анкилозирующего спондилоартрита; нередкие признаки поражения ногтей — слоистость, разрыхленность и особенно «истыканность», при которой ноготь напоминает поверхность наперстка.

Иногда информативна и рент­генологическая картина: асимметричность поражений, эрозии ди­стальных межфаланговых суставов и несуставных концов терми­нальных фаланг, у некоторых больных — характерные остеолитические изменения, приводящие к большим разрушениям и укоро­чениям фаланг, а также пястных и плюсневых костей. РФ не обнаруживается.

Мультицентрический ретикулогистиоцитоз представляет со­бой очень редкое системное заболевание, основными при­знаками которого являются симметричный деструктивный полиартрит и множественные подкожные узелки. Таким образом, по клиническим и рентгенологическим признакам заболевание имитирует РА. Основными отличиями служат мелкие размеры узелков (несколько миллиметров), их обилие и распространен­ность, множественные локализации (особенно на локтях и паль­цах рук, часто на концевых фалангах, изредка даже на лице) и цвет (коричневато-красноватый или желтоватый).

Решающее зна­чение имеет биопсия узелка или синовиальной мембраны, поз­воляющая обнаружить крупные пенистые клетки, содержащие PAS-положительный материал. Такие же клетки могут быть най­дены и в экссудате из воспаленного сустава. РФ не обнаружи­вается.

Определенные затруднения в диагностике РА у подростков и детей в течение многих лет вызывались неправильными пред­ставлениями о существовании особой нозологической формы — ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА), якобы существенно отличающегося от РА взрослых. Со временем, однако, стало оче­видным, что под названием ЮРА в действительности были объ­единены различные заболевания [Schaller J., 1984], в связи с чем для этой группы более рациональным был признан термин «хро­нический ювенильный артрит», не являющийся нозологическим определением.

Сигидин Я.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология