Диагностика болезни Бехтерева. Критерии диагностики

19 Марта в 12:22 12216 0


Для диагностики болезни Бехтерева применяют различные методы.

1. Клинические функциональные пробы.

Симптомы для выявления сакроилеита:

  1. симптом Кушелевского (I): больной лежит на спине на твердом основании. Врач кладет руки на гребешки подвздошных костей спереди и резко надавливает на них. При наличии воспалительных изменений в коленно-подвздошных суставах возникает боль в области крестца;
  2. симптом Кушелевского (II): больной лежит на боку, врач кладет руки на область подвздошной кости и рывком надавливает на нее. Больной при этом ощущает боль в области крестца;
  3. симптом Кушелевского (III): больной лежит на спине, одна нога согнута в коленном суставе и отведена в сторону. Врач одной рукой упирается на этот коленный сустав, а другой рукой надавливает на противоположную подвздошную кость. Пациент при этом ощущает боль в области коленно-подвздошного сустава. Затем проверяется наличие болезненности в области другого коленно-подвздошного сустава;
  4. симптом Макарова (I) характеризуется возникновением боли при поколачивании диагностическим молоточком в области коленно-подвздошных суставов;
  5. симптом Макарова (II): пациент лежит на спине, врач захватывает правой кистью левую нижнюю конечность, а левой - правую нижнюю конечность обследуемого выше голеностопного сустава, просит больного расслабить мышцы ног, а затем быстро раздвигает и сближает его нижние конечности, что сопровождается болями в крестцово-подвздошной области.

Диагностические пробы для выявления болевого синдрома и огранигения подвижности позвоночника:

  1. определение болезненности по ходу остистых отростков позвоночника, а также в паравертебральных точках;
  2. симптом Зацепина - болезненность при надавливании у места прикрепления к позвонкам X-XI-XII ребер, связанная с воспалительным процессом в реберно-позвоночных сочленениях;
  3. проба Верещаковского: больной стоит спиной к врачу, врач кладет кисти рук ладонями вниз на гребни подвздошных костей и, постепенно надавливая, пытается углубиться в промежуток между реберным краем и гребешком подвздошной кости. При наличии у пациента воспалительного процесса в мышцах живота и спины кисти врача наталкиваются на резкое сопротивление этих мышц;
  4. симптом Форестье: больной стоит спиной к стене, пытаясь прикоснуться к ней пятками, туловищем и головой, что в норме делается свободно. При болезни Бехтерева вследствие наличия кифоза одна их этих частей тела больного не соприкасается со стеной;
  5. определение подвижности в шейном отделе позвоночника. От VII шейного позвонка отмеряют вверх 8 см и делают отметку. Затем просят больного максимально наклонить голову вниз и снова измеряют это расстояние. У здоровых лиц оно увеличивается на 3 см. При поражении шейного отдела позвоночника это расстояние увеличивается незначительно или не изменяется. У обследуемых с короткой шеей данная проба считается неинформативной;
  6. проба подбородок-грудина: при поражении шейного отдела позвоночника остается расстояние между подбородком и грудиной при максимальном наклоне головы вперед;
  7. проба Отта - для определения подвижности в грудном отделе позвоночника. От VII шейного позвонка вниз отмеряют 30 см и делают отметку. Затем расстояние между указанными точками измеряют повторно при максимальном наклоне обследуемого вперед. У здоровых людей это расстояние увеличивается на 4-5 см, а у больных болезнью Бехтерева практически не изменяется;
  8. для выявления патологического процесса в реберно-позвоночных суставах проводится определение ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки. Измерение производится сантиметровой лентой на уровне IV ребра. В норме разница окружности грудной клетки между максимальным вдохом и выдохом составляет 6-8 см. При развитии анкилоза реберно-позвоночных суставов эта разница уменьшается до 1-2 см. При наличии эмфиземы легких проба не информативна;
  9. проба Шобера (выявления ограничения подвижности в поясничном отделе позвоночника). От V поясничного позвонка отмеряется вверх 10 см, и в данной точке делается отметка. При максимальном наклоне вперед у здоровых лиц это расстояние увеличивается на 4-5 см, а у больных болезнью Бехтерева оно практически не изменяется;
  10. проба Томайера (оценка общей подвижности позвоночника). Проводится путем измерения в сантиметрах расстояния от среднего пальца вытянутых рук до пола при максимальном наклоне вперед. Это расстояние в норме равно «О» , а при ограничении сгибания позвоночника оно значительно увеличивается;
  11. позвоночный индекс (ПИ) определяется (в см) путем складывания показателей: расстояния подбородок - яремная вырезка грудины при максимальном отклонении головы назад, пробы Отта, пробы Шобера и дыхательной экскурсии грудной клетки, а затем вычитания из полученной суммы показателя пробы Томайера. Величина ПИ в норме составляет в среднем 27-30 см и оценивается в динамике. Снижение ПИ в динамике свидетельствует о прогрессировании ограничения подвижности позвоночника.

2. Лучевая диагностика. Важная роль в диагностике болезни Бехтерева отводится рентгенологическому исследованию. Наиболее ранние изменения определяются в крестцово-подвздошных сочленениях, где выявляются признаки сакроилеита. Для болезни Бехтерева характерен двусторонний сакроилеит.

bs41.jpg

Двухсторонний сакроилеит при болезни Бехтерева


Выделяют следующие стадии сакроилеита:

  • 1-я стадия - нечеткость контуров костных сочленений, расширение суставной щели, умеренный субхондральный склероз;
  • 2-я стадия - сужение суставной щели, выраженный субхондральный склероз, единичные эрозии;
  • 3-я стадия - частичный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений;
  • 4-я стадия - полный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.

Ранним признаком поражения позвоночника является передний спондилит, характеризующийся наличием эрозий в зоне верхних и нижних передних углов тел позвонков с зоной остеосклероза вокруг них, оссификацией передней продольной связки с исчезновением нормальной вогнутости позвонков - симптом «квадратизации». Прогрессирование заболевания сопровождается оссификацией наружных слоев межпозвоночных дисков, формируются синдесмофиты, которые представляют собой костные мостики, соединяющие края выше- и нижележащих тел позвонков. Позвоночник приобретает вид, напоминающий бамбуковую палку.

bs42.jpg

Рентгенограмма позвоночника при болезни Бехтерева в двух проекциях: а - сбоку; б - сзади


В поздних стадиях заболевания развивается диффузный остеопороз тел позвонков.

При наличии энтезопатий могут определяться очаги деструкции костной ткани в местах прикрепления к пяточной кости ахиллова сухожилия. Периостит и участки остеосклероза могут наблюдаться в области крыльев подвздошных костей, седалищных бугров и большого вертела.

При рентгенологическом исследовании периферических суставов выявляется два типа изменений:

  1. оссификация капсул, остеосклероз, остеофиты, анкилоз суставов (чаще тазобедренных);
  2. эрозивный артрит с преимущественной локализацией в плюснефаланговых и межфаланговых суставах стоп.

На ранней стадии заболевания рентгенологические изменения в позвоночнике могут отсутствовать, в этом случае целесообразно выполнить компьютерную томографию (КТ) крестцово-подвздошных сочленений и поясничного отдела позвоночника. Проведение магнитно-резонансной томографии ( МРТ) показано с целью выявления ранних изменений в тазобедренных суставах и илеосакральных сочленениях. МРТ позволяет выявить синовит, капсулит, деструкции головки бедра, эрозии, склеротические изменения, анкилоз.

Кроме того, МРТ дает возможность уточнить изменения в позвоночнике по типу переднего и заднего спондилита, вовлечение реберно-позвоночных суставов, асимметричный синовит крупных суставов, тарзит, пери- и синхондроз лонного симфиза и грудины.

При наличии клинических признаков анкилозирующего спондилоартрита и отрицательных данных КТ целесообразно выполнить сцинтиграфию костей скелета с Тc99m-пирофосфатом.

3. Данные лабораторных исследований. Из лабораторных данных наиболее информативными являются: наличие HLA-B27, повышение СОЭ до 30-60 мм/ч и гипохромная анемия. Из биохимических показателей отмечается повышение СРВ, сиаловых кислот, фибриногена, α-1, α-2 и γ-глобулинов (в активной фазе заболевания). Изменения иммунологического статуса у больных болезнью Бехтерева отражают степень иммуновоспалительной фазы заболевания. При высокой степени активности отмечается повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, увеличение содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов класса М и G.


Критерии диагноза болезни Бехтерева.

Нью-Йоркские критерии:

  1. сакроилеит 3-4-й стадии и один клинический критерий;
  2. двусторонний сакроилеит 2-й стадии или односторонний сакроилеит 3-4-й стадии с одним клиническим критерием или одновременно с двумя достоверными критериями (вторым и третьим).

Ранние диагностические критерии анкилозирующего спондилоартрита (Май W. [et al.], 1996):

1) генетический: наличие HLA-B27 - 1,5 балла;

2) клинические:

  • боль в позвоночнике воспалительного типа (должны присутствовать 4 из 5 признаков: начало в возрасте до 40 лет; постепенное начало; длительность более 3 мес.; связь с утренней скованностью; улучшение состояния после физических упражнений) - 1 балл;
  • боль в пояснице, иррадиирующая в ягодицы или по задней поверхности бедер, спонтанная или при проведении нагрузочных тестов на сакроилеальные сочленения - 1 балл;
  • боль в грудной клетке - спонтанная или при сдавлении, или ее ограниченная экскурсия (менее 2, 5 см) - 1 балл;
  • периферический артрит или боль в пятках - 1 балл;
  • передний увеит - 1 балл;
  • снижение подвижности шейного или грудного отделов позвоночника в трех плоскостях - 1 балл;

3) лабораторные: повышение СОЭ (в возрасте моложе 50 лет: у мужчин - более 15 мм/ч, у женщин - более 25 мм/ч; в возрасте старше 50 лет: у мужчин - более 20 мм/ч, у женщин - более 30 мм/ч) - 1 балл;

4) рентгенологические: позвоночные симптомы (синдесмофиты, квадратные позвонки, поражение апофизеальных или костовертебральных суставов) - 1 балл.

Сумма баллов больше 3,5 указывает на наличие раннего анкилозирующего спондилоартрита.

Примеры клинических диагнозов.

  1. Болезнь Бехтерева, медленно прогрессирующее течение, активность 2-й степени, 3-я стадия, ФНС III степени.
  2. Болезнь Бехтерева, быстро прогрессирующее течение, активность 3-й степени, 2-я стадия, ФНС II степени.
  3. Болезнь Бехтерева, быстро прогрессирующее течение, с висцеральными проявлениями (ирит, аортит), активность 3-й степени, 2-я стадия, ФНС II степени.


Болезни суставов
В.И. Мазуров

Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология