Бактериальные (септические) артриты. Лечение

19 Июля в 18:28 1045 0


Эмпирическая антимикробная терапия

Взрослые (схемы лечения):
Вначале назначают в/м или в/в в течение 14 сут:
Амоксициллин/клавуланат в /в по 1,2 г каждые 6—8 ч (максимальная суточная доза—7,2 г);
Ампициллин/сулъбактам в/в (лучше капелъно) или в/м (глубоко) по 3—6 г/сут в 2—3 введения (при тяжелых инфекциях каждыебчдо 12г/сут); Клиндамицин в/м или в/в по 0,3—0,6 г 3—4 р в сут,
Линкомицин в/м по 600 мг (в/в по 600— 1200 мг) каждые 8—12 ч; 
Цефуроксим в/м или в/в капельно по  750—1500 мгЗрв сут (при тяжелых  инфекциях по 3—6 г/сут на 4 введения)

Затем внутрь 14—28 сут:
Амоксициллин/клавуланат по 0,375—0,625 мг каждые 8 ч; 
Клиндамицин по 0,3—0,45г 4 р в сут; 
Линкомицин по 500 мг каждые 6 ч через  2ч после еды (суточная доза — 2 г); 
Цефуроксим по 250—500 мг 2 р/сут 

При печеночной или почечной недостачности  суточную   дозу линкомицина уменьшают на 1/2 или 1/3 от обычной в зависимости от степени нарушения функций органов, а интервал между введениями удлиняют

Дети (схемы лечения):
Вначале в/м или в/в 7—14 сут: 
Ампициллин/сулъбактам в/в (лучше капелъно) или в/м (глубоко) по 150 мг/  кг/сут в 2—3 введения; 
Клиндамицин по 20—40 мг/кг/сут в 3—4 введения;
Линкомицин по 20 мг/кг/ сут в 2 введения;
Цефуроксим в/м или в/в капельно по150-200 мг/кг в 3—4 введения

Затем внутрь 7—28 сут: 
Клиндамицин по 15—30 мг/кг/сут в 3—  4 приема;
Линкомицин 30 мг/кг/сут в 3—  4 приема;
Цефуроксим по 20—40 мг /кг/сут  в 2 приема

Внебольничная грамположительиая иифекция

Предпочтение отдают цефалоспорину I поколения (цефазолину) в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами — гентамицином или обладающими большей антистафилококковой активностью амикацином или нетилмицином. Длительность лечения аминогликозидами не должна превышать 2 недель. Применяют также оксациллин в сочетании с аминогликозидами,   фторхинолоны   (только для взрослых),  а  при непереносимости бета-лактамов и линкозамидов — спирамицин, который лучше других проникает в полость сустава.

Взрослые (схемы лечения):

Вначале монотерапия в/в 14 сут:
Офлоксацинпо 400мг 2 р/сут;
Цефазолин в по 1—2 г каждые 8 ч;
Ципрофлоксацин по 400 мг (инфузия 200 мг за 30 мин) 2 р/сут
или комбинированная терапия в/в и в/м 14 сут:
Оксациллин в/в 2—4 г/сут (до 12г) в 4 введения + Гентамицин в/в или в/м 240—320 мг/сут (4 введения);
Цефазолин в/в по 1—2 г каждые 8ч + Гентамицин в/м или в/в по 3—5 (до 7,5) мг/кг/сут (в 50—100 мл растворителя 20—30 мин) в 2— 3 введения;
Цефазолин в /в по100—150 мг/кг /сут + Нетилмицин по 4—6 мг/кг/сут в 2— 3 введения (максимально — 300 мг/кг)

Затем внутрь 14—28 сут:
Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут;
Ципрофлоксацин по 750 мг2р/сут

При непереносимости бета-лактамов и линкосамидов назначают спирамицин, который лучше других проникает в полость сустава:
Спирамицин в/в 4,5—9 млн МЕ/сут в 2 введения

Дети (схемы лечения): Вначале в/м или в/в 7—14 сут:
Оксациллин в/в по 100—150 (до 200) мг/кг/сут в 4 введения +
Гентамицин в/м или в/в 1—2,5 мг/кг каждые 8—12 ч;
Цефазолин в/в по 100—150 мг/кг/сут в 2—3 введения
Цефазолин в/в по 100—150 мг/кг/сут в 2—3 введения +
Гентамицин в/милив/в по 1—2,5 мг/ кг каждые 8—12 ч;
Цефазолин в/в по 100—150 мг/кг/сут в 2—3 введения+
Нетилмицин —по 1—2,5 мг/кг каждые 8 ч

Затем внутрь 7—28 сут:
Спирамицин 1,5 млн ME на 10 кг массы тела в сут в 2 приема

Госпитальная грамположительная инфекция

Взрослые (схемы лечения):
В/в, в/м и внутрь 14—28 сут:
Ванкомицин в/в 0,5 каждые 6 ч или 1,0 2 р/сут +
Ципрофлоксацин внутрь по 500—750 мг 2 р/сут;
Ванкомицин в/в 30 мг/кг/сут (не более 2 г/сут) е 2 введения;
Ванкомицин в/в 30 мг/кг сут в 2 введения +
Гентамицин в/в гит в/м 240—320 мг/сут (4 введения);
Ципрофлоксацин в/в по 400 мг2р/сут или внутрь по 750 мг 2 р/сут +
Фузидиевая кислота в/в или внутрь по 0,5 г через 8 ч Дети (схемы лечения): В/в, в/м и внутрь 14—28 сут:
Ванкомицин в/в 40 мг/кг/сут в 4 введения;
Ванкомицин в/в 40 мг/кг/сут в 4 введения +
Гентамицин в/м или в/в 1—2,5 мг/кг каждые 8—12 ч

Грамотрицательная инфекция

Взрослые (схемы лечения):
В/в в течение 14—28 сут:


Цефтазидим по 1—2 г каждые 8 ч;
Цефтриаксон 2 г 1 р/сут;
Цефотаксим 2гЗ р/сут Дети (схемы лечения). В/в 14-28 сут:
Цефтазидим по 75—150 мг/кг/сут (в тяжелых случаях до 200—300 мг/сут);
Цефтриаксон по 50—100 мг/кг/сут в 1 введение;
Цефотаксим по 50—100 мг/кг/сут 2 р/сут
Дети до 5 лет
Ампициллин/сульбактам показан с учетом высокой вероятности инфицирования Haemophilus influenzas и благоприятной фармакокинетики (проникновение в полость сустава):
Ампициллин/сульбактам внутрь 150 мг/кг/сут в 2—3 приема

В качестве альтернативы применяют парентерально цефалоспорины II поколения, из которых лучше в полость сустава проникают цефуроксим и цефокситин (150— 200 мг/кг/сут), либо комбинацию цефалоспорина III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) с аминогликозидом:
Цефтриаксон в /в или в/м 50—100 мг/кг/сутв 1введение + Гентамицин в/в или в/м 3—5 мг /кг/сут в 2—3 введения;
Цефотаксим в/в или в/м 50—100 мг/кг/сут в 2 введения + Гентамицин в/в или в/м 3—5 мг/кг/сут в 2—3 введения

Когда возбудитель — предположительно Pseudomonas aeruginosa (при частом внутривенном введении препаратов, особенно при наркомании), цефтазидим следует применять в комплексе с гентамицином: Цефтазидим в/в по 1—2 г каждые 8ч + Гентамицин в/м или в/в по 3—5 мг/кг/сут в 2—3 введения При улучшении  состояния возможен переход на прием внутрь линкосамидов или цефалоспоринов I поколения (цесралексин):

Взрослые внутрь:
Линкомицин по 500 мг каждые 6 ч через 2 ч после еды (суточная доза — 2 г);
Клиндамицин по 0,3—0,45 г каждые 6 ч;
Цефалексин по 500 мг каждые 6—8 ч Дети внутрь:
Линкомицин 30 мг/кг/сут в 3—4 приема;
Клиндамицин 15—30 мг/кг/сут в 3— 4 приема;
Цефалексин по 25—50 мг/кг 2 р/сут

Бактериальный артрит на фоне послеоперационного остеомиелита

Если бактериальный артрит возник на фоне послеоперационного остеомиелита, кроме ванкомицина, хинолонов II поколения и линкосамидов (в качестве монотерапии или в комбинациях) назначают имипенем или меропенем.

Взрослые (схемы лечения): В/в:
Имипепем капельно 50 мг/кг/ сут в 2—  3 введения (каждые 500 мг вводят в течение 30 мин), максимальная суточная доза — 4 г;
Меропенем по 0,5 г 3 р/ сут (до 6 г/сут)

С массой тела более 40 кг в /в капельно:
Имипепем 50 мг/кг/сут или в 2- 3 введения (каждые 500 мг вводят   в течение 30 мин)

С массой тела менее 40 кг в/в капельно:
Имипепем 60 мг/кг/сут в 4 введения   (каждые 500 мг вводят в течение 30 мин)

Старше 3 мес в/в:
Меропенем по 60 мг/кг /сут в 3 приема

Инфицированные протезированные суставы

При инфицировании протезированных суставов применяют парентерально комбинацию цефалоспоринов I поколения (цефазолин) с аминогликозидом:
Цефазолин в/в по 1—2 г каждые 8ч +
Гентамицин в /м или в /в 3—5 (до 7,5) мг/кг/сут в 2—3 введения

При непереносимости бета-лактамов назначают комбинацию линкосамидов или гликопептидов с аминогликозидом:
Линкомицин внутрь по 500 мг каждые 6ч +  Гентамицин в/м или в/в -240—320 мг/сут в 4 введения; 
Линкомицин в/в гит в/м по 600 мг   каждые 8—12 ч +  Гентамицин в/м или в/в 240—320 мг/сут в 4 введения;
Клиндамицин внутрь по 0,3 —0,45 г каждые 6 ч или в/в по 600—1200 мг +  Гентамицин в/м или в /в 240—320 мг/сут в 4 введения;
Клиндамицин в/м или в/в по 0,3—0,6 г 3—4 р/сут +Гентамицин в/м или в/в 240—320 мг/сут в 4 введения;
Ванкомицин в/в 30 мг/кг/сут в 2 введения + Гентамицин в/м или в /в 240—320 мг/сут в 4 введения

Симптоматическая терапия

Предусматривает назначение анальгетиков и НПВП:
Диклофенак 100—150 мг/сут в 2 приема Кетопрофен 200—300 мг/сут в 3 приема;
Лорноксикам 8—16 мг/сут в 2 приема;
Мелоксикам 15 мг/сут в 1 прием;
Трамадол 200 мг/cym в 2 приема (при умеренных и сильных болях)

Очень важно адекватно дренировать суставную полость (иногда несколько раз в день) методом закрытой аспирации через иглу (если нет показаний для открытого или артроскопического дренирования).

Оценка эффективности лечения

Для оценки эффективности терапии в каждом конкретном случае необходимы: подсчет лейкоцитов, окрашивание по Граму и посевы синовиальной жидкости.

Прогноз

Бактериальные артриты относятся к наиболее опасным деструктивным формам острых артритов. Прогноз септического артрита зависит от особенностей организма, вирулентности возбудителя и своевременной адекватной антибактеризльной терапии. Летальные исходы при БА отмечены в 10—15% случаев.

Ю.Б. Белоусов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология