Артриты при болезнях кишечника

14 Июля в 12:04 3467 0


Воспалительный процесс в суставах может развиваться при заболеваниях кишечника — неспецифическом язвенном колите (НЯК) и болезни Крона.

Неспецифический язвенный колит — хроническое воспалительное заболевание толстой кишки невыясненной этиологии, характеризующееся воспалением с развитием местных и системных осложнений.

Болезнь Крона (регионарный энтерит, терминальный илеит) — хроническое неспецифическое трансмуральное гранулематозное воспаление чаще терминального отдела тонкой кишки, распространяющееся на брыжейку и регионарные лимфатические узлы.

Основное значение в патогенезе придается нарушениям как регионарной иммунной системы кишечника, так и иммунореактивности организма в целом. Отмечается циркуляция аутоантител и ЦИК в кровяном русле и дисбаланс между Т-хелперами и Т-супрессорами в кишечной стенке.

Отмечено преобладание активности Т-хелперов, угнетение Т-супрессоров, снижение выработки ИЛ-2. В органах и тканях накапливаются Т-клеточные клоны, несущие маркеры CD4 клеток. Такие клоны со свойствами хелперов 1-го типа способны длительно поддерживать активированное состояние окружающих их макрофагальных и эпителиоидных клеток, формируя длительно существующий очаг аутоиммунного воспаления в виде гранулемы (при болезни Крона), или проявлять цитотоксические свойства и вызывать повреждение сосудистых и тканевых структур кишечника (при НЯК). Воспалительный процесс в кишечнике вызывает повышение кишечной проницаемости и способствует проникновению аутоантител и ЦИК из просвета кишечника в кровяное русло, вызывая системный иммуновоспалительный процесс с поражением сосудов, синовиальной оболочки суставов и связочного аппарата позвоночника.

Гистоморфологически при НЯК определяется отек слизистой оболочки кишечника, выраженная контактная кровоточивость, множественные эрозии. Поверхность слизистой оболочки покрыта фибринозным налетом.

При болезни Крона воспалительный процесс начинается в подслизистой оболочке кишки и распространяется на всю стенку кишечника. На фоне лимфо- и плазмоцитарной инфильтрации отмечаются гиперплазия лимфоидных фолликулов и пейеровских бляшек, гранулематозная реакция, распространяющаяся на мышечную оболочку и подсерозную основу. Лимфоидные фолликулы изъязвляются, глубоко проникают в мышечный слой, образуя свищи, абсцессы, стриктуры (Крикунов В. П., Головизнин М. В., 1997).

Артрит периферических суставов у пациентов с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона развивается чаще при распространенном поражении толстого кишечника. Преимущественно артрит отмечается в первые годы после начала заболевания кишечника. В 60—70% случаев артрит возникает при обострениях кишечной патологии, но иногда он предшествует симптомам основного заболевания, особенно у детей с болезнью Крона.

Артрит периферических суставов отмечается при НЯК в 15%, а при болезни Крона в 20% случаев. Наиболее характерно поражение суставов нижних конечностей. В дебюте характерно острое начало суставного синдрома в варианте моноартрита с поражением коленного или голеностопного сустава с одной стороны. Затем в течение последующих дней в процесс вовлекаются симметрично коленные, голеностопные, плечевые, локтевые суставы. Поражение мелких суставов менее характерно. Иногда при болезни Крона суставной синдром может характеризоваться мигрирующими артралгиями, а также эрозивным артритом и деформацией суставов.



Сакроилеит выявляется у 25% больных с НЯК и у 15% с болезнью Крона. Характерен симметричный сакроилеит. Частота встречаемости HLA-B27 при сакроилеите у больных с болезнью Крона составляет 55%, у больных с НЯК - 70%.

Клинические особенности поражения позвоночника напоминают таковые при анкилозирующем спондилоартрите. Поражение позвоночника чаще встречается у мужчин, чем у женщин (3:1). Характерны жалобы на боль в спине и длительную скованность, особенно по ночам и после пробуждения. Скованность уменьшается при движении и выполнении упражнений. При объективном обследовании выявляется болезненность крестцово-подвздошных сочленений, выраженное нарушение подвижности позвоночника и иногда — уменьшение дыхательных экскурсий грудной клетки. Начало сакроилеита и спондилита может предшествовать, совпадать или отставать от начала болезни Крона или НЯК, а активность спондилоартрита совершенно не зависит от активности воспалительного процесса в кишечнике.

Типичные рентгенологические признаки сакроилеита и спондилита у больных с воспалительными заболеваниями кишечника аналогичны таковым при анкилозирующем спондилите.

Нередко при болезни Крона выявляется тендинит ахиллова сухожилия (подошвенный фасциит), изменения фаланг в виде «барабанных палочек», гипертрофическая остеоартропатия, абсцесс в области поясничной мышцы и инфекционный артрит тазобедренного сустава в результате образования фистулы.

Поражение глаз в виде иридоциклита характерно для больных с НЯК и сочетается со спондилитом. У больных с болезнью Крона при наличии полиартрита в 50% случаев выявляется конъюнктивит и эписклерит. Появление глазных симптомов связано с обострением течения основного заболевания.

Кожные симптомы характеризуются гангренозной пиодермией у 12% больных с НЯК и узловатой эритемой у 9% больных с НЯК и 15% больных с болезнью Крона.

Сравнительно редким осложнением болезни Крона является диффузный некротизирующий гломерулонефрит, проявляющийся протеинурией, гематурией, нефротическим синдромом.

Описываются сочетания НЯК с саркоидозом и болезнью Такаясу и болезни Крона с синдромом Бехчета (Крикунов В. П., Головизнин М. В., 1997).

Лечение артрита периферических суставов и суставов позвоночника, связанного с воспалительными заболеваниями кишечника, осуществляется на принципах, единых для ССА. При этом следует помнить, что НПВП могут вызвать обострение воспалительного процесса в кишечнике. С целью уменьшения болевого синдрома при артритах, тендинитах и сакроилеите применяются локальные инъекции ГКС. Из базисных препаратов наиболее эффективен сульфасалазин в дозе 2—3 г/сут; при преобладании артрита периферических суставов возможно применение метотрексата в дозе 7,5-15 мг/сут. При сочетании с системными васкулитами показано назначение ударных доз ГКС и цитостатиков (циклофосфан, циклоспорин А).

В.И. Мазуров
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология