Лечение врожденного вывиха бедра

03 Марта в 16:18 3317 0


Врожденный вывих бедра известен с незапамятных времен. В древних египетских папирусах имеются сведения об этом заболевании. Гиппократ (460-377 гг. до н.э.) описал отдельные симптомы и применил в лечении врожденного вывиха бедра вытяжение большими грузами. Впервые об успешном вправлении врожденного вывиха бедра указывается в работе, которую провел Pacci в 1894г. Развил и детально разработал методику закрытого вправления Lorenz в 1895г. Методика нашла довольно широкое распространение в России. Однако большой процент неудовлетворительных результатов (рецидивы, развитие артрозов, контрактур), связанных с одномоментным вправлением у детей старше 2-х лет, заставил ортопедов искать возможности улучшения исходов лечения. 

В начале XX века появляются работы о необходимости раннего выявления и лечения врожденного вывиха бедра у детей. Froelich (1906), рекомендовал применение подушки пирамидальной формы 10 для удержания бёдер в разведенном положении. Putti 1924г, использовал подушки разных размеров, что позволяло достигать постепенного разведения бёдер. В последующем Putti сконструировал двухшарнирный аппарат, позволяющий равномерно отводить бедра, достигая вправления вывиха. Лечение продолжалось 7-9 месяцев. Различные модификации шин предложил Hilgeureiner (1924г.), М.И. Ситенко (1927), З.И. Шнейдеров (1939). 

Методику «широкого» пеленания детей разработал Le Damany (1923) и Erlacher (1926). Bayer (1935) предложил матерчатый лифчик, удерживающий бедра в положении сгибания и отведения и не препятствовал движению в конечностях. Большой вклад в методику функционального раннего лечения врожденного вывиха бедра внесли чехословацкие ортопеды. Frejka (1938) предложил абдукционную подушку, а также «конверт», позволяющий пеленать новорожденного с разведенными ногами. Pavlik в 1944г. сконструировал стремена, которые позволяют выполнять активные движения и с помощью подтягивания или расслабления ремней добиваться центрирования головок бедра. Hanausek 1941г, разработал аппарат, позволяющий постепенно вправлять вывих. David B. (1953) для лечения детей с дисплазией тазобедренных суставов накладывал гипсовые сапожки и вгипсовывал между ними распорку, что позволяло создавать отведение и легкую ротацию. Повязка Девида в дальнейшем была модифицирована (К.А. Круминь 1956, В.Я. Виленский 1959, М.В. Волков, Л.Е. Федорова 1961, Н.А. Тимофеева, П.А Баубинас 1962, А. П. Биезинь 1964, О. Стракет 1961). В 1958 году Somervill предложил использовать для вправления бедра метод вертикального вытяжения с постепенным разведением ног в течение 4-6 недель с последующей фиксацией в гипсовой повязке, модифицированной М.В. Волковым. Средние сроки лечения 9-12 месяцев. 

По данным литературы, наиболее эффективным является лечение, начатое в первые недели жизни ребенка (Р.Л. Горбунова, И.П. Елизарова, А.Г. Осьминина 1976, К.А. Круминь, Д.Я. Ястер 1986, М.В. Волковым, Т.А. Бровкина 1968, В.Я. Виленский 1971, Р.Л. Горбунова, Я.Б. Куценок с соавт 1987, 2002, Р.Ю. Османов 1988, К.Г. Сапарова. 1996, А.К Карабеков с соавт 2002). Раннее лечение детей с врожденной патологией тазобедренного сустава возможно лишь при современной диагностике заболевания, которая целиком и полностью зависит от правильной организации выявления и диспансеризации. В 1963 году Becher разработал отводящие трусики. Я.Б. Куценок (1970) сконструировал устройство в виде пеленальных штанишек с пластмассовой распоркой между бедрами - "профилактические штанишки". В последующем было создано большое количество разнообразных шин. Е.А. Никифорова с соавторами (1962) предложила широко известную шину ЦИТО, состоящую из комбинезона и пластмассовой распорки с закруглёнными краями. Комбинезон фиксируется на ребёнке с помощью бретелек, ноги ребенка находятся в положении отведения и сгибания. А.А. Рогова (1977) разработала шину, которая состоит из регулируемой распорки, элементов ее фиксации, манжет для бедра и голени, соединенных шарнирно с распоркой. Шина предназначена для долечивания врожденного вывиха бедра. 

И.Л. Радаев (1978) создал шину, состоящую из широкой негнущейся части и узких гнущихся частей. С помощью ремней, пряжек и боковых подушек достигается необходимое отведение бёдер. Е.А. Чапцева (1980) предложила шину, которая состоит из фланелевого лифтчика и раздвижной металлической распорки с изогнутыми концами. В институте имени Г.И. Турнера для лечения детей с врождённым вывихом бедра, у детей в возрасте от одного месяца до 1,5 лет используется шина Кошеля, предложенная в 1963 году и модифицированная М.Э. Казакевичем в 1982году. Шина изготавливается из дюралюминия или нержавеющей стали, и состоит из двух полудуг охватывающих бёдра под подколенными ямками, соединенных между собой телескопической трубкой и стопорным винтом, позволяющим менять размер аппарата. Спереди и с боков вмонтированы металлические застёжки, к которым фиксируется съёмные мягкие матерчатые подплечные валики. 

С.С. Беренштейн (1988) предложил шину, изготавливаемую из алюминиевого или медного прута диаметром 5-10 мм, в виде латинской буквы W. А.М. Кулиев, Р.А. Кулиев (1990) разработали шину, изготавливаемую из плексиглаза. Она имеет центральную распорку регулируемой длины, на которой установлены манжеты, состоящие из 2-х распорок. Шина накладывается на внутреннюю поверхность бёдер и фиксируется к телу ребенка с помощью бретелек и пуговиц. В.В. Лашковский, Б.И. Мацкевич (1993) сконструировали ортопедическую шину, состоящую из двух горизонтальных планок и по размеру таза ребенка, жестко соединенных с двуми вертикальными планками и с бедренными штангами. Для крепления используются плечевые ремни и эластичной тяга. Отсутствует вытяжение и по¬степенное разведение конечности. Д.П. Башкевич (1995) для лечения детей неонатального периода предложила ортопедическую шину, состоящую из двух подвижных ложементов для бедер, закреп¬ленных на тазовом поясе. О. Напашек (1941) предложил аппараты, позволяющие постепенно впра¬вить головку бедра и центрировать её во впадине. Недостатком является громоздкость аппарата, отсутствие раздельной регулировки сгибания и отведения в тазобедренных суставах. О. Nnevkosky (1942) разработал аппарат, состоящий из металлического пояса, соединённого с помощью шарнир¬ных замков с манжетами. Такое конструктивное решение позволяет постепенно увеличивать отведение, сгибание бёдер при наличии свободных движений в пределах 20 градусов. Недостатком является отсутствие дозированного вытяжения. Р.Х. Петросян (1968) предложил аппарат для функционального лечения врожденного вывиха бедра. Две подвижные бранши шарнирно соединённые с манжетами для крепления бедра и голени, фиксируемые винтами. В аппарате возможны движения только во фронтальной плоскости и внутренняя ротация, но не обеспечивается дозированное отведение и приведение. В 1976 году группой авторов в Горьковском институте в травматологии и ортопедии разработан аппарат для функционального лечения врожденного вывиха бедра, отличающийся от известных конструкций тем, что с его помощью возможна дозированная и раздельная регулировка движений в тазобедренном суставе в двух плоскостях, внутренняя ротация бедер под постоянным вытяжением и сохранением активных движений в объеме 15 градусов. В Нижегородском НИИТО сконструировали функциональные аппараты, позволяющие постепенно низвести и вправить головку бедра (М.Г. Григорьев, А.В. Мельгунов, А.А. Абакаров с соавт. 1976). Г.М. Райко, Л.Г. Райко (1980) разработали аппарат, который содержит тазовый пояс с двумя петлями и цилиндрическими шарнирами, подвижными и неподвижными планками и туторов бедра, закрепленных на подвижных планках. Аппарат применяется после закрытого вправления. А.А. Абакаров (1986) разработал аппарат, состоящий из спинки, шаровых шарниров, соединённых с одной стороны с лонжементами для бедра и голени, а с другой с кронштейнами. Аппарат не позволяет проводить дозированного отведения бедра и вытяжение конечностей. Бехтеровой Н.Х. соавторами 1990 предложен аппарат для лечения врожденного вывиха бедра, принципиальным отличием которого, от предшествующих, является наличие устройства, позволяющее дозировано ротировать бедро. Конструктивные особенности аппарата позволяют постепенно вправлять вывих, обеспечить дозирование движений в тазобедренных суставах во всех плоскостях в сочетании с надежной фиксацией головки бедер в вертлужной впадине, сочетать лечение с активной и пассивной физкультурой, физиотерапией. 


Большое разнообразие аппаратов и шин свидетельствует о стремлении ортопедов к усовершенствованию функционального метода лечения врожденного вывиха бедра у детей, отвечающего современным требованиям. Однако эти аппараты и устройства не получили широкого распространения за счет сложности применения. 

Метод оперативного вправления головки бедренной кости в вертлужную впадину впервые был основан и применён Pocci в 1888 году. Производилась артротомия и выскабливание впадины с целью удаления мягких тканей с последующим вправлением вывиха. А. Hoffa (1890), С. Deutschlander (1931) и F. Loeffler (1932) тоже применяли открытое вправление. Разрабатывались палиативные вмешательства для создания упора над вывихнутой головкой бедренной кости и устранения симптома Тренделленбурга (М.И. Ситенко, 1927; Г.Я. Эпштейн, 1928; F. Koing, 1890; М. Lance, 1925 и др.).

Одновременно продолжались попытки поиска новых подходов в оперативном лечении врождённого вывиха бедра. К ним можно отнести использование различных интерпонирующих материалов для создания прокладки между головкой бедренной кости и губчатым веществом, образующим вертлужную впадину после её механического углубления и удаления хрящевых структур. Идея использования суставной капсулы для артропластики принадлежит F. Codivilla (1901). Р. Colonna (1932), разработал способ использования собственной капсулы сустава для окутывания головки и последующим её вправлением в вертлужную впадину и назвал его капсулярной артропластикой. Её стали применять Ф.Р. Богданов (1958), М.В. Волков, Г.М. Тер-Егиазаровзаров (1972), Petit (1962), Laurents (1964), а также отечественные ортопеды: Г.Н. Отверченко (1974), К.С. Садырбаев (1978), К.С. Ормантаев, А.К. Карабеков, Е.Т. Ким (1985), А.К. Карабеков с соавт. (2000). Операция по Колонна, по мнению А.У. Сегизбаева (1980), является физиологически обоснованной и должна применяться с другими видами оперативного вмешательства. А.Ф. Краснов (1983) предложил истончать капсулу, срезая её поверхностный слой. 

Для артропластики при оперативном лечении врожденного вывиха бедра использовались и другие ткани: аутогомофасция (М.В. Волков, Н.А. Градюшков, 1958; Ф.Р. Богданов, 1959, С.Д. Терновский, М.В.Волков, 1959 и др.) аутокожа с подкожно-жировой клетчаткой (Я.С. Юсевич, 1961; К. Kalio, 1959). Х.Ж. Макажанов, Садырбаев К.С, Жонкин Б.Ж., 1975 в качестве прокладочного материала использовал ксенобрюшину, консервированную по методу профессора П.П. Хохлова. А.У. Сегизбаев, 1970 применял прокладку из гетерогенной брюшины крупного рогатого скота. М.В. Волков, Подколозин В.А., 1965 предложили амниотическую оболочку. Г.И. Нетылько с соавторами (1987) использует полимерные силоксановые пленки. Е.Т. Скляренко с соавторами (1988) покрывает головку консервированной влагалищной оболочкой семенников быка. А.А. Булатов (1993) - костно-хрящевые аллоколпачки. J.R. Hernander и Е.М. Reating (1994) применяют полиэтиленовые прокладки. А.М. Кулиев (1989) для артропластики тазобедренного сустава использует деменирализованные костно-хрящевые колпачки и биосовместимые полимерные саморассасывающиеся пленки. Обнадеживающие результаты получены при использовании деминерализованных костно-хрящевых колпачков (В.Л. Андриянов, Е.С. Тихоненков, В.С. Савельев, 1985). 

В дальнейшем тактика хирургического лечения врождённого вывиха бедра стала более дифференцированной - наряду с открытым вправлением с целью устранения компрессии вправленной головки и устранения дефектов проксимального отдела бедренной кости для улучшения взаимоотношения в суставе было предложено большое количество различных модификаций остеотомии проксимального отдела бедра. J. Zahradnicek произвел коррегирующую остеотомию в 1934 году. F. Loeffler предложил подвертельную корригирующую остеотомию бедра резецируя трапециевидной формы участок, основанием во внутреннюю сторону с дистального отломка, в зависимости от высоты стояния головки бедра (А.У. Сегизбаев 1980). 

R. Bernbeek (1949) внедрил метод межвертельной деротационно-варизирующей остеотомии. F. Pauwels (1973) предложил клиновидную остеотомию в нижней части шейки бедра. А.С. Крюк с соавторами (1981) предложил метод корригирующей остеотомии бедра и фиксацию фрагментов по типу полузамка. К.С. Садырбаев, Х.Ж. Макажанов (1976) разработали подвертельную остеотомию с созданием двойного замка («казахского замка»). В то же время в детской практике преимущество отдается щадящей малотравматичной подвертельной остеотомиии.

Ерекешов А.Е., Разумов А.А.
Врожденный вывих бедра у детей
Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия