Этиопатогенез врождённого вывиха бедра

03 Марта в 15:33 2774 0


Этиология и патогенез ВВБ с давних времен привлекает внимание исследователей. Гиппократ выдвинул травматическую теорию возникновения врождённого вывиха бедра. Большинство существовавших теорий о происхождении дисплазии тазобедренного сустава (травматическая, воспалительная, механическая, паралитическая) имеют историческое значение.

В настоящее время большинство авторов придерживаются следующих теорий: теория порока первичной закладки тканей, теория задержки развития тазобедренного сустава на ранних стадиях внутриутробной жизни. Часть врождённых вывихов бедра связана с различными нарушениями генетического плана. Ряд авторов отмечают развитие врожденного вывиха бедра на почве миелодисплазии.

Теория порока первичной закладки ткани, на ранних стадиях его развития, что в большинстве случаев связано с воздействием различных экзогенных и эндогенных факторов (Т. Е. Зацепин, 1956; М. В. Волков с соавт. 1972; И. И. Мпрзоева с соавт. 1976, Е. С. Тихоненков, 1977; А. К. Карабеков с соавт., 2000). Наследственная теория, связана с генетическими факторами, передающимися в основном по женской линии (П. Т. Светлов, 1965; Э. Ф. Лордкипалидзе,1990). Значительную роль в возникновении врождённого вывиха бедра оказывает гормональный фактор, скопление прогестерона к концу беременности расслабляет связочно-мышечный аппарат ребенка и приводит к вывиху бедра (Andren, Barlow 1963; Borg 1960). Ряд авторов отмечает развитие врождённого вывиха бедра на почве миелодисплазии (А. А. Рогова с соавт. 1991, А. Ю. Ратпер, Г. П. Ларина 1980; М. М. Комоско, 1995). Большинство авторов считает, что врожденный вывих бедра относится к разряду аномалий, возникающих вследствие совместного действия генетических и экзогенных факторов (М. В. Волков с соавт. 1972 А. К. Карабеков с соавт 2002).

Следует отметить, что целый ряд факторов, не являясь непосредственной причиной возникновения ВВБ, имеют отношение к его патогенезу. К ним относятся ягодичное предлежание, встречающееся в 10–25% случаев (М. А. Догонадзе, 1972), ограничение подвижности плода в матке при олигогидралии и более высоком тонусе матки у первородящих (Х. А. Петросян 1957 — 52%; В. А. Виленский 1971 — 70,9%). Преобладание вывиха на левой стороне вследствие более частого прилегания левого тазобедренного сустава к стенке матки матери редней (Е. Т. Ким 1974; А. К. Карабеков с соавт. 2000), 4–5 кратное преобладание врождённых вывихов бедра у девочек (О. М. Мадыкенов с соавт, 1974), связанное со слабостью связочного аппарата вследствие гормональных сдвигов во время беременности (Z. Andren, N. Borgliw 1961; T. Barlow 1962). Определённое значение в возникновении дисплазии тазобедренного сустава придается недостатку витаминов группы В и Е, кальция, фосфора, железа, йода. Отмечается сезонность заболевания: более часто рождаются дети с ВВБ в зимний период (Е. Т. Ким, 1974; Н. В. Киселева, 1975). Часть исследователей (Оноприенко А.А. 1980) считают, что ребенок рождается не с вывихом бедра, а с врожденной неполноценностью тазобедренного сустава, т. е. предвывихом. Затем, под воздействием повышения тонуса мышц, веса тела может наступать смещение бедра, формируя подвывих или вывих. Другие авторы (Волков М.В. 1972) считают, что причиной врожденного вывиха бедра является порок закладки, т. е. бедро закладывается вне вертлужной впадины, а отсутствие постоянного раздражителя в ней приводит к ее недоразвитию. Таким образом патогенез врожденного вывиха до сих пор остается недостаточно изученным. 

Эмбриогенез. Закладка скелета тазобедренного сустава у эмбриона начинается на 6-ой неделе развития, подвижность возникает на 8–10 неделе. В дальнейшем развитие тазобедренного сустава происходит неравномерно, головка бедренной кости растёт более интенсивно (Ревелли 1993).

В начальный период развития вертлужная впадина вмещает ¾ головки, к 3–4 месяцам — 2/3 головки, затем — 2/2 и у новорожденных 1/3. Кроме этого к рождению ребенка вертлужная впадина стоит почти сагитально, уплощена, верхний ее край развит слабо, шейка бедренной кости находится в положении вальгуса, резко выражена антеторсия, капсула сустава тонкая, перерастянута (Е. С. Тихоненков, 1970). Указанные условия способствуют значительному уменьшению контактной поверхно¬сти суставных концов. Кроме этого, отмечается вариабельность развития тазобедренных суставов у мальчиков и девочек, а также правых и левых суставов (наименьшая стабильность в левом тазобедренном суставе у девочек). 

Таким образом, можно говорить о физиологическом недоразвитии тазобедренного сустава у новорождённых, предрасполагающих к возникновению патологии тазобедренного сустава. 

Терминология. В литературе имеются значительные разногласия в вопросах терминологии врожденного вывиха бедра у детей. Термин «дисплазия» тазобедренного сустава» ввел H. Hilgenreiner (1925). В зарубежной литературе часто можно найти термин «нестабильный тазобедренный сустав» (Carter C. 1963; Owen R. 1968). В понятие дисплазии тазобедренных суставов у новорожденных входит нарушение развития всех или части компонентов тазобедренного сустава. Характерны различные сочетания и неодинаковая степень отдаленных проявлений дисплазии. 

Этот порок развития захватывает все элементы тазобедренного сустава (рис. 1) и представляет собой недоразвитие, как костных образований, так и окружающих сустав мягких тканей. 

image010.jpg










Рис. 1. Схема строения нормального тазобедренного сустава 
1. головка бедренной кости; 2. лимбус; 3. капсула тазобедренного сустава; 4. ядро окостенения головки бедренной кости; 5. подвздошная кость; б. Y-образный хрящ.

Различают три степени тяжести недоразвития сустава: 1-я степень — предвывих, когда дисплазия касается в основном костных и хрящевых тканей. Мышечно-связочный аппарат благодаря незначительным изменениям удерживает головку бедра в недоразвитой вертлужной впадине, следовательно, смещение бедренной кости отсутствует (Рис. 2.). 


 

image012.jpg


Рис. 2. Схема предвывиха головки бедра. 

2-я степень — подвывих, при котором, при наличии всех элементов предвывиха, отмечается смещение головки бедра кнаружи и кверху по отношению к уплощенной вертлужной впадине, но за пределы лимбуса головка бедра не выходит (Рис. 3.).




image009.jpg

Рис. 3. Схема подвывиха головки бедра 

3-я степень — вывих, который представляет собой наиболее тяжелые формы дисплазии. В этих случаях головка бедра выходит за пределы лимбуса. смешается выше вертлужной впадины и теряет с ней контакт (Рис. 4.). 





image013.jpg

Рис. 4
. Вывих головки бедра 

Анатомия тазобедренного сустава. Тазобедренный сустав многоосный ореховидный сустав образован вертлужной впадиной и головкой бедренной кости (Рис. 5, а, б). Вертлужная впадина состоит из трех костей, причем 2/5 составляют подвздошная (1) и седалищная кости (2), лонная кость (3) занимает 1/5 часть.

Все три кости соединяются в центре дна впадины Y-образным хрящом. Вертлужная впадина (4) покрыта гиалиновым хрящом только в области полулунной поверхности, а находящаяся центральная ямка вертлужной впадины и расположенная книзу вырезка выстланы синовиальной оболочкой, под которой лежит жировая ткань. Над вырезкой находится поперечная связка. К краю вертлужной впадины и поперечной связке прикрепляется лимбус (5). Капсула сустава начинается от костного края вертлужной впадины и от поперечной связки, кнаружи от лимбуса и прикрепляется по межвертельной линии бедренной кости. Капсула состоит из двух слоев — наружный фиброзный и внутренний синовиальным (рис. 6). Капсула усиливается четырьмя связками плотно с ней переплетающимися: подвздошно-бедренная, лобково-бедренная, седалищно-бедренная и круговая (рис. 7). Головка бедренной кости удерживается связкой, через которую осуществляется ее кровоснабжение. Она начинается в области поперечной связки и прикрепляется в ямке головки. 

Кровоснабжение тазобедренного сустава осуществляется внутренней и наружной окружающей бедро артерией, а также верхней и нижней ягодичными артериями. Артерии сопровождаются одноименными венозными ветвями (Рис. 8). В иннервации тазобедренного сустава участвуют ветви бедренного, седалищного и запирательного нервов. 


image017.jpg

Рис. 5.
Строение тазобедренного сустава
1-подвздошная кость, 2-седалищная кость, 3-лонная кость, 4-вертлужная впадина, 5-лимбус










image019.jpg
Рис. 6. Взаимоотношение компонентов тазобедренного сустава. 
1. головка. 2. впадина. 3. лимбус. 4. круглая связка. 5. капсула.










image021.jpg

Рис. 7.
Связочный аппарат тазобедренного сустава. 
1 — подвздошно-бедренная связка; 2 — лобково-бедренная связка; 3 — седалищно-бедренная связка.









image023.jpg

Рис. 8.
Кровоснабжение головки и шейки бедренной кости.
 1 — бедренная артерия; 2 — внутренняя бедренная огибающая артерия; 3 — восходящая ветвь огибающей наружной бедренного артерии; 4 — глубокая бедренная артерия; 5 — огибающая наружная бедренная артерия; 6 — нисходящая ветвь бедренной огибающей наружной артерии.






Ерекешов А.Е., Разумов А.А.  
Врожденный вывих бедра у детей
Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия