Дифференциальная диагностика врожденного подвывиха и вывиха бедра в раннем детском возрасте

05 Марта в 15:38 5783 0


Дифференциальная диагностика врожденного подвывиха и вывиха бедра представляет определенные трудности, так как имеется некоторое сходство клинических и рентгенологических симптомов с другими заболеваниями тазобедренного сустава. Необходимо детальное изучение анамнеза, клинических и рентгенологических данных для установления точного диагноза. Наибольшие затруднения в установлении диагноза возникают у детей первых месяцев жизни. Дифференциальную диагностику при врожденном вывихе бедра в раннем детском возрасте следует проводить со следующими заболеваниями:

Патологический вывих бедра — в анамнезе отмечается перенесенный пупочный сепсис, острый эпифизарный гематогенный остеомиелит, в остром периоде местно отмечается отечность, ограничение и болезненность активных и пассивных движений в тазобедренном суставе, контрактура в тазобедренном суставе. Решающее значение в диагностике патологического вывиха бедра принадлежит рентгенографии тазобедренного сустава. Как правило, проксимальный конец бедра значительно отстоит от вертлужной впадины, отмечается периостальные наслоения, остеопороз. Ядро окостенения появляется поздно, оно деформировано. Ацетобулярный индекс не изменен.

Паралитический вывих — в анамнезе отмечается тяжелая родовая травма. Асфиксия, часто повреждение отмечается у недоношенных детей. При осмотре определяется внутренняя ротация конечностей, их перекрест. Выявляются патологические рефлексы, повышенные сухожильные рефлексы. Резко повышен мышечный тонус. Движения в тазобедренном суставе резко ограничены. На рентгенограмме дисплазия вертлужной впадины не отмечается.

Врожденная варусная деформация шейки бедренной кости — отмечается укорочение конечности (абсолютное), ограничение отведения, наружная ротация, симптом пульса отрицательный. Ротационные движения ограничены, симптом соскальзывания отсутствует. На рентгенограмме вертлужная впадина развита нормально, линия эпифизарного хряща шероховатая, проходит вертикально. Шеечно-диафизарный угол менее 90°. При ультразвуковом исследовании тазобедренного сустава для врожденной варусной деформации шейки бедра характерно: уменьшение шеечно-диафизарного угла до 90 градусов и меньше, линия эпифизарного хряща проходит вертикально, шероховатая, расширенная.

Метафизарные переломы и эпифизиолизы головки бедра. Дифференциальная диагностика между врожденным вывихом бедра и метафизарным переломом проксимального конца бедренной кости сложны. Сложность заключается в том, что метафизарные переломы бедра, как и врожденный вывих, чаще наблюдается при первых родах у пожилых рожениц в ягодичном предлежании. При клинико-рентгенологическом обследовании ряд симптомов одинаков: отмечается укорочение и наружная ротация ножки, резкое ограничение отведения. На рентгенограмме определяется смещение бедренной кости вверх и кнаружи. В то же время правильно собранный акушерский анамнез, тщательно проведённое клинико-рентгенологическое исследование позволяет поставить правильный диагноз, что так необходимо для выбора тактики лечения.

При метаэпифизарных переломах и эпифизиолизах головки бедра отмечаются тяжёлые роды, тазовое или поперечное положение плода, применение ручного пособия (поворот и тракция за ножку). У проводящего пособие акушера, необходимо выяснить за какую ножку осуществлялась тракция, и не было ли ощущения «хруста». Клинически в отличие от вывиха бедра дети с метаэпифизарными переломами сразу же после родов и первые две-три недели после родов беспокойны, особенно при взятии на руки, пеленании. При осмотре, кроме характерной для новорожденного вывиха бедра наружной ротации и укорочения конечности отмечается отечность в паховой области проксимального отдела бедра. Положение ноги, вынужденное с приведением и сгибанием в тазобедренном суставе. Ребенок щадит ножку, активные движения отсутствуют. Пассивные движения, особенно отведение, ограничены, резко болезненны. Определяется обширная гематома в области тазобедренного сустава. Пальпаторно к концу первой, началу второй недели в области проксимального отдела бедра определяется плотная, округлой формы припухлость (костная мозоль).


На рентгенограмме тазобедренных суставов, произведенной сразу же после родов, на стороне поражения отмечается смещение бедренной кости вверх и кнаружи, и в тоже время крыша вертлужной впадины развита нормально. На рентгенограмме, произведенной к концу первой, началу второй недели определяется обширная, быстро формирующаяся, костная мозоль на проксимальном отделе бедренной кости.

При ультразвуковом исследовании тазобедренного сустава с пораженной стороны можно определить хрящевую головку бедренной кости, находящуюся в вертлужной впадине. Диастаз между ней и проксимальным отделом бедра до 1–1,5 см, значительное смещение проксимального отдела бедра кнаружи.

Артрогрипоз — разгибательные контрактуры коленных суставов при артрогрипозе часто сопровождаются вывихами в тазобедренных суставах. В то же время наличие сочетания множественных врожденных контрактур и деформации суставов с выраженной атрофией скелетной мускулатуры позволяет правильно поставить диагноз.

Рахит. Как при врожденном вывихе бедра, так и при рахите может наблюдаться асимметрия кожных складок, ослабление тонуса мышц. При рентгенографии тазобедренных суставов отмечается поздняя оссификация головок бедренной кости. Дети, страдающие рахитом, поздно начинают ходить. Походка неуверенная, переваливающаяся. Определяется отвислый живот, выраженный лордоз, кроме того, следует помнить о возможности сочетания рахита и врожденного вывиха бедра. При ра¬хите определяется большой родничок, облысение затылка, повышенная потливость, наличие четок на ребрах, деформация грудной клетки, «бороздка Гаррисона», «браслеты».

Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют рентгенологическое и ультразвуковое исследования. На рентгенограмме отмечается расширение эпифизарной зоны, неравномерность обызвествления, ядра окостенения появляются поздно, контуры их нечёткие, размытые. Диафизы костей утолщены. Диспластических изменений вертлужной впадины и нарушения центрации головки бедренной кости не определяется. При ультразвуковом исследовании диспластических изменений в тазобедренном суставе не определяется. Необходимо исследовать кальциевый обмен, который при рахите нарушен (снижение содержания кальция).

Эпифизарные дисплазии — при эпифизарных дисплазиях как при врожденном вывихе бедра, отмечается ограничение отведения бёдер. Решающее значение в дифференциальной диагностике принадлежит рентгенологическому и ультразвуковому исследованию.

Ерекешов А.Е., Разумов А.А.
Врожденный вывих бедра у детей 
Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия