Врожденный трахео-пищеводный свищ у детей

11 Ноября в 22:57 1251 0


Наличие врожденного соустья между пищеводом и трахеей без других аномалий этих органов встречается очень редко. В литературе имеются единичные сообщения об этом пороке развития (Л. Е. Кавеш, 1956; Г. А. Баиров, 1958, 1963, 1968; Demong e. а., 1959; Rol, Nolis, 1963, и др.).

При основный вариантах порока наблюдается преимущественно короткий и широкий свищевой ход. Соустье, как правило, расположено высоко, на уровне VII шейного или I грудного позвонка.

Наличие свищевого хода между пищеводом и трахеей неминуемо ведет к быстрому развитию пневмонии в связи с аспирацией жидкости, проглатываемой ребенком. Нераспознанный и нелеченый свищ обычно приводит к смерти ребенка. Только при узком соустье иногда наблюдаются маловыраженные симптомы, и в таких случаях больные могут жить долго.

Клиника и диагностика

Клинические симптомы: трахео-пищеводного свища проявляются в большинстве случаев после первых кормлений ребенка, но интенсивность их зависит от варианта порока развития.

Узкий и длинный свищевой ход обычно в период новорожденности не выявляется. У таких детей при кормлении изредка возникают несильные приступы кашля. Родители обычно не придают им значения, так как при кормлении в определенном положении ребенка приступов не бывает. Ребенок часто болеет пневмонией.

В случаях широкого и короткого свища кормление новорожденного почти всегда сопровождается приступом кашля, цианозом, пенистым выделением из рта. У таких детей быстро развивается аспирационная пневмония. После еды количество влажных крупнопузырчатых хрипов в легких увеличивается. Кормление ребенка в вертикальном положении уменьшает возможность затекания молока через свищевой ход в трахею, и кашель возникает реже, не сопровождаясь цианозом.

Большое соустье, при котором оба органа на некотором расстоянии представлены как бы общей трубкой, выявляется при первом кормлении. Каждый глоток жидкости вызывает приступ кашля. Нарушение дыхания бывает продолжительным и сопровождается резким цианозом. Общее состояние прогрессивно ухудшается из-за тяжелой пневмонии и обширных ателектазов легких.

Рентгенологическое исследование имеет большое значение для диагностики трахео-пищеводного свища. На обзорных снимках определяется характер патологических изменений в легких. Если клинически и рентгенологически установлена аспирационная пневмония, специальное исследование с контрастным веществом откладывают до стихания процесса в легких (лечение пневмонии является частью предоперационной подготовки).

Свищевой ход может быть выявлен рентгенологически при исследовании пищевода с жидким контрастным веществом — йодолиполом или липоидолом. Ребенка укладывают под экран на рентгеновском столе в горизонталь-пом положении. Контрастное вещество дают из соски глотками или вводят через катетер, помещенный в начальном отделе пищевода. Принято считать, что частичное или полное заполнение бронхиального дерева контрастным веществом свидетельствует о наличии соустья, которое обычно на рентгенограмме не определяется, так как йодолипол не может задержаться в широком и коротком свищевом ходе. Внимательно наблюдая через рентгеновский экран за движением контрастного вещества по пищеводу, иногда можно уловить момент прохождения его через свищ в трахею.

Клинико-рентгенологические данные о наличии трахео-ппщеводного свища могут быть подтверждены эзофагоскопией (Gross e. а., 1955). При введении эзофагоскопа и осмотре пищевода свищевой ход становится заметным по выделяющимся из него в такт дыхания мелким пузырькам воздуха. Узкий и длинный свищ обычно при эзофагоскопии не виден, так как он маскируется складками слизистой.

Отчетливо свищевой ход определяется при трахеобронхоскошш, которую производят под наркозом дыхательным бронхоскопом. На глубине 7—8 см, обычно выше бифуркации трахеи на 2—3 см но задне-правой ее поверхности, выявляется щелевидный дефект (фистула), расположенный вдоль хрящевого кольца. Бронхоскопия облегчается при введении в пищевод 1% раствора метиленового синего, который, проникая в трахею через евин;, подчеркивает его контуры (Г. А. Баиров, 1965, 1968; Leigh e. а., 1951).

Дифференциальный диагноз у детей периода новорожденности затруднителен. Наиболее часто его приходится проводить при наличии у ребенка родовой травмы, сопровождающейся нарушением акта глотания или нарезом мягкого неба. В таких случаях при кормлении у новорожденного периодически возникают приступы кашля, нарушения ритма дыхания и нарастания пневмонии. Обследование пищевода в ряде случаев сопровождается аспирацией контрастного вещества (бронхография).


Лечение

Ликвидация врожденного трахео-пищеводного свища возможна только оперативным путем. Хирургическое вмешательство производят вслед за установлением диагноза.

Предоперационная подготовка

Проведение предоперационной подготовки начинают сразу после выявления клинических симптомов трахео-пищеводного свища. Полностью исключают кормление ребенка через рот — все необходимое количество жидкости (молоко, раствор глюкозы, чай) вводят в желудок через зонд, который удаляют после каждого кормления. С первого дня начинают активное противопневмоническое лечение: антибиотики, оксигенотерапия, токи УВЧ на грудную клетку, горчичное обертывание, введение внутривенно плазмы крови, витаминов, гипертонических растворов, стимулирующая терапия. Ребенок находится в обогреваемом кювезе (инкубатор) с повышенной влажностью.

Длительность предоперационной подготовки различна: от 7 до 20 дней, до ликвидации или заметного уменьшения явлений пневмонии.

Операция при врожденном трахео-пищеводном свище проводится под интубационным наркозом с принудительной вентиляцией легких. Положение ребенка па левом боку.

Техника операции

Производят задне-боковую торакотомию но ходу четвертого межреберного промежутка справа. Легкое отводят кпереди и кнутри, инфильтрируют 0,5% раствором новокаина шокогенные зоны и рассекают продольно над пищеводом медиастальную плевру. Непарную вену перевязывают и рассекают между лигатурами. Пищевод мобилизуют па 2—2,5 см кверху и книзу от места его сообщения с трахеей.

При наличии длинного свищевого хода его выделяют двумя шелковыми лигатурами, пересекают между ними, а культи обрабатывают настойкой йода. Над пересеченным свищевым ходом на пищевод и трахею накладывают один ряд погружных шелковых швов. При широкой и короткой фистуле пищевод осторожно отсекают ножницами от трахеи и образовавшиеся в этих органах отверстия закрывают двухрядным непрерывным швом атравматичными иглами. Для предупреждения послеоперационного сужения пищевода его сшивают в поперечном направлении над введенным до операции катетером.

Наиболее сложна ликвидация трахео-пищеводного свища, при котором оба органа на некотором протяжении (0,7—1 см) имеют общие стенки. В таких случаях пищевод (пересекают в двух местах на уровне соединения с трахеей. Образовавшиеся на трахее отверстия ушивают двумя рядами шелковых швов, затем восстанавливают непрерывность пищевода путем создания анастомоза конец в конец. После ушивания медиастинальной плевры грудную полость закрывают наглухо. Легкое расправляют аппаратом для наркоза. Оставшийся в полости плевры воздух (выявленный на контрольных рентгенограммах) отсасывают шприцем при пункции.

Послеоперационное лечение

В послеоперационном периоде ребенок продолжает получать активную противопневмоническую терапию, так как обычно операция вызывает обострение процесса в легких. Больному создают возвышенное положение, постоянно дают увлажненный кислород, вводят антибиотики, сердечные средства. В первый день после операции ставят горчичники на грудную клетку слева, а со следующего дня на область легких назначают электрическое поле УВЧ.

В первые сутки ребенку необходимо парентеральное питание, затем кормление (10-разовое) осуществляют через тонкий зонд, оставленный при операции. Расчет количества жидкости производят в зависимости от возраста и веса ребенка. В первые 2 сут 1/3 необходимого количества жидкости вводят капельно внутривенно (5% раствор глюкозы и рингеровский раствор в соотношении 3:1, альбумин, плазма крови или консервированная кровь).

 Зонд удаляют на 3—5-е сутки (при создании анастомоза конец в конец кормление через зонд продолжают 9—10 дней). К 6—8-му дню ребенок должен получать обычную возрастную норму грудного молока. К этому времени его переводят на 7-разовое кормление. Старшим детям назначают жидкий послеоперационный стол с 7—8-го дня после операции.

Больного выписывают долгой на 20—25-й день после ликвидации явлений пневмонии. Грудные дети должны хорошо прибавлять в весе.

Перед выпиской проводят контрольное рентгенологическое исследование пищевода с контрастной массой. В случаях выявления сужения в области бывшего свища следует провести курс бужирования, которое начинают не раньше чем через месяц после операции.

Г.А. Баиров, А.Г. Пугачев
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия