Врожденные пороки развития ребер и грудины. Показания к операции

10 Ноября в 23:19 736 0


Показания к операции

Воронкообразная грудь является не только значительным косметическим недостатком, но и ведет к изменению осанки и нередко к серьезным нарушениям со стороны сердца, легких и заметному снижению трудоспособности. Мнение о возможном консервативном лечении деформации ошибочно. В настоящее время считают, что операция является единственным методом полного устранения воронкообразной груди.

Различают следующие показания к операции.

1. Косметические, которые связаны с наличием физического недостатка. Чем старше ребенок, тем больше ему приносит огорчений и страданий воронкообразное вдавлеиие грудной клетки, которое часто не удается скрыть одеждой.

2. Ортопедические, вызываемые необходимостью корригировать измененную осанку и искривления позвоночника, что возможно лишь после устранения основной деформации.

3. Функциональные, так как только устранение воронкообразной груди ведет к ликвидации вызванных ею изменений со стороны сердца и легких.

В литературе имеются некоторые расхождения во взглядах па значение каждого из показаний, а также в определении «оптимального» возраста для хирургического вмешательства. Некоторые авторы считают, что наиболее часто возникают косметические показания к операции (Bruck, Lorbek, 1956).

Иного мнения придерживается Ravitch  (1949).  Он оперирует детей только при возникающих нарушениях со стороны сердца и легких.

Chin, Adler, Adkins и Gwathmey (1958) делят показания па прямые (при функциональных нарушениях) и относительные (при которых вмешательство производят по косметическим соображениям). В последние годы показания к операции стали более расширенными. Считают, что хирургическому лечению подлежат все дети дошкольного возраста с резко выраженными или прогрессирующими деформациями, дети школьного возраста с имеющейся воронкообразной грудью и взрослые при наличии функциональных нарушений со стороны сердца и легких (Г. А. Гавров, 1960; Н. И. Копдрашин, 1963—1970, Г. А. Баиров, И. А. Маршев, 1968; И. А. Маршев, 1968, и др.).

Исходя из анализа собственного опыта, мы полагаем, что прямым показанием к операции у ребенка с воронкообразной грудью в любом возрасте является наличие выраженных функциональных нарушений (повышенная утомляемость, склонность к простудным заболеваниям, симптом «парадокса вдоха», изменения функции легких и сердца).

Обычно подобные показания возникают у детей после 3—5 лет при наличии деформации II—III степени. В более младшем возрасте компенсаторные возможности настолько велики, что нарушения функции органов грудной полости не выявляются. В таких случаях необходимо систематическое наблюдение за ребенком. Прогрессировапие деформации или появляющиеся признаки функциональных нарушений позволяют рекомендовать хирургическое вмешательство.

Относительные показания к оперативной коррекции воронкообразной груди возникают при наличии у детей школьного возраста фиксированной деформации I — II степени при отсутствии жалоб или функциональных нарушений со стороны внутренних органов грудной полости.

Предоперационная подготовка

Наряду с общехирургическими мероприятиями (ликвидация анемии, санация полости рта и носоглотки, рациональное питание и др.) ребенку в период обследования и подготовки к операции необходимо провести курс лечебной гимнастики. Мы считаем, что общеукрепляющие, дыхательные, специальные корригирующие и дифференцированные гимнастические упражнения помогают увеличить подвижность грудной клетки, укрепить мышечную систему и выработать у ребенка правильное дыхание. При занятиях лечебной физкультурой необходимо учитывать индивидуальные особенности больного (возраст, физичеокое развитие, функциональные возможности сердечно-сосудистой и дыхательной систем).

Хирургическое лечение

Впервые оперативное вмешательство по поводу воронкообразной груди предпринял в 1911 г. Меуег, резецировав справа 2-й и 3-й реберные хрящи. В настоящее время насчитывают более Ю способов оперативного лечения, Наиболее распространенным методом является поднадхрящичная резекция ребер (либо сегментов реберных хрящей) и Т-образная остеотомия грудины.

Достигнутую коррекцию фиксируют путем применения различных видов вытяжения (Raviteh, 1949; Oppolzer, 1961, и др.) или путем введения за грудину металлических конструкций, костных ауто- или гомотрансплантатов с фиксацией их к ребрам (И. Т. Кныш, 1970; Adkins, Blades, 1961, и др.). Часть авторов считают, что после резекции ребер не требуется специальной фиксации в корригированном положении мобилизованной грудины и ребер (Н. И. Кондрашин, 1970; Bnmner, 1954).

Схема расчета резекции реберных сегментов.
Рис. 26. Схема расчета резекции реберных сегментов.

Операции свободного или на ножке поворота грудины на 180° после соответствующей мобилизации не находят сторонников из-за сложности вмешательства и возможной секвестрации грудины. Оригинальная операция — рассечение так называемой загрудинной связки — бывает в ряде случаев эффективна только у грудных детей, В детской хрургической клинике Ленинградского педиатрического медицинского института разработаны методы оперативной коррекции воронкообразной груди, отличающиеся от приводимых в литературе значительно меньшей травматичностью.

Предложены специальные расчеты необходимой протяженности резекции деформированных ребер в зависимости от величины и формы воронкообразного вдавления. Опыт показывает, что подобный расчет целесообразно производить перед корригирующей операцией для каждой пары ребер, участвующих в деформации (особенно при асимметричной воронкообразной груди).

Иссечение сегмента меньше определенного по предложенной методике размера недопустимо, так как после коррекции деформации концы резецированных ребер будут накладываться друг на друга. Резекция сегмента несколько больше расчетного размера опасности не представляет. Для фиксации достигнутой коррекции применяют специальные шины, позволяющие произвести вытяжение из нескольких точек (И. А. Маршев, 1968).

Операцию проводят под эпдотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксаптов деполяризирующего типа действия и защитным переливанием крови. Положение больного на спине, под лопатки подкладывают тонкий валик.

Техника операции по Баирову (для детей дошкольного возраста). Разрез кожи и подкожной клетчатки (4—5 см) проводят над основанием мечевидного отростка, который захватывают зажимом Кохера, отсекают от грудины и оттягивают книзу вместе с прямой мышцей живота (рис. 27). При этом выявляют так называемую загрудинную связку— плотный тяж, идущий от задней поверхности мечевидного отростка к диафрагме.

Операции при  воронкообразной  груди  у детей дошкольного возраста по Г. А. Бапрову.
Рис. 27. Операции при  воронкообразной  груди  у детей дошкольного возраста по Г. А. Бапрову.
а — мечевидный отросток отсечен и оттянут книзу; б — разрезы кожи, через которые будут резецированы ребра. Участки, подлежащие удалению, заштрихованы; места рассечения ребер (парастериально) и пересечения грудины показаны пунктиром; в — момент резекции ребра; г — пересечение ребра у грудины; д — дистальный отдел грудины пересекают в продольном направлении из первой нижней раны; е — положение иглы при прошивания грудины для наложения шва; ж — тракционные швы укреплены на шине И. Л. Маршева, раны ушиты



Помеле введения за грудину 10—15 мл 0,25% раствора новокаина рассекают «загрудинную связку» и тупым путем (пальцем) отслаивают от внутренней поверхности грудины и деформированных ребер прилежащие к ним листки париетальной плевры и перикарда. Затем приступают к мобилизации воронкообразного отдела грудной клетки. Для этого у края вдавления производят 4 небольших продольных разреза кожи (3—4 см) с таким расчетом, чтобы из каждой рапы можно было обработать выше и ниже расположенное ребро.

Несколько сместив кожную рану к вершине искривления ребра и тупо расслоив над ним мышцы поднадхрящично, стараясь не повредить плевру и сосуды (при ранении их прошивают и перевязывают), резецируют необходимый сегмент ребра,  не затрагивая зоны роста (место перехода костной части в хрящевую). Надхрящницу, кроме задней поверхности, иссекают. Затем кожную рану смещают к средней линии и добавочно пересекают ребро у грудины.

Для облегчения пересечения следует нажать пальцем на свободный конец ребра. После этого из дополнительного срединного разреза кожи (3— 4 см) над началом искривления грудины тонким долотом или скальпелем пересекают ее наружную пластинку (под контролем введенного за грудину пальца), а внутреннюю пластинку надламывают, оказывая давление изнутри.

При наличии искривления в нижнем отделе грудины ее рассекают продольно из .полукружного нижнего разреза.

Концы резецированных ребер сшивают капроновыми (лавсановыми) нитями. Мобилизованную грудину чрескожно прошивают толстой капроновой (лавсановой) нитью для последующей фиксации и вытяжения. При потягивании за тракционную нить необходимо убедиться, что вдавление полностью и равномерно исправляется. Если в одном из отделов «воронки» западение остается, то в этом месте производят дополнительное прошивание вокруг ребра или нижнего отдела грудины «тракционной» нитью. Иногда приходится накладывать 2—3 такие нити.

Раны зашивают послойно, выведенные «тракционные» нити проводят через соответствующие отверстия специальной винипластовой шины Маршева и завязывают над марлевыми шариками при некотором натяжении,, достаточном для удержания выравненной части грудины и ребер. Края шины помещают на паролоновую или резиновую губку. Созданную для постоянного вытяжения и фиксации конструкцию закрывают легкой марлевой повязкой на клеоле. Иммобилизацию проводят в зависимости от возраста в течение 20—30 дней.

Техника операции по Равичу—Гроссу (с изменениями) для детей школьного возраста. Срединный разрез 15— 20 см начинают на 2—3 см выше начала искривления грудины и заканчивают у вершины мечевидного отростка, над которым при широких деформациях делают дугообразпый разрез длиной 10—15 см. У девочек производят поперечный волнообразный разрез под грудными железами. Ткани рассекают до надкостницы и мобилизуют кожу и подкожную клетчатку в обе стороны от разреза, широко освобождая деформированный отдел грудной клетки.

Отсекают мечевидный отросток, прямые мышцы живота и отслаивают от ребер диафрагму на 5—6 см (пересекая при этом, если выражена, «загрудинную связку») в обе стороны от средней линии. За грудину вводят 20—25 мл 0,25% раствора новокаина и отделяют от внутренней поверхности деформированной грудины и ребер париетальные листки плевры и перикард (рис. 28).

Операция при воронкообразной груди у детей школьного возраста по Равичу — Гроосу.
Рис. 28. Операция при воронкообразной груди у детей школьного возраста по Равичу — Гроосу.
а — завершение мобилизации кожи и подкожной клетчатки на всем протяжении деформации; отделение диафрагмы, плевральных листков и перикарда от задней поверхности грудины и ребер; б — места рассечения грудины и peбер (пунктир); участки, подлежащие иссечению заштрихованы; в — пересеченные грудина и ребра сшиты капроновыми (лавсановыми) швами, наложены тракционные швы на тело грудины и вокруг VI ребра; г — положение грудины
(пунктир) после исправления деформации

По краю «воронки» производят частичную подпадхрящпичную (поднадкостничную) резекцию искривленных ребер. Переднюю часть надхрящницы (надкостницы) иссекают во избежание образования в дальнейшем экзостозов. Протяженность резекции устанавливают до операции путем специального расчета (см. рис. 26). Эти же ребра пересекают поперечно, отступя от грудины на 0,5—1 см. Затем на вершине искривления производят поперечную остеотомию грудины с иссечением клина из передней пластинки (заднюю надламывают) .

Пересекают грудину в продольном направлении, а в ряде случаев для устранения искривления необходимо дополнительно пересечь ее поперечно (наружную пластинку, заднюю надломить) в среднем отделе деформации. Края резецированных и пересеченных ребер соединяют отдельными капроновыми швами. Тело грудины в средней части прошивают толстой капроновой нитью для последующего вытяжения за нее.

Такие же нити проводят вокруг 2—3 мобилизованных симметричных ребер в. нижнем отделе деформации и, если остаются западения, накладывают дополнительные «тракционные» нити. Ранение плевры ушивают кетгутовыми швами. Прямые мышцы живота подшивают на свое место, деформированный мечевидный отросток удаляют или частично резецируют. Ранее наложенные «тракционные» нити проводят наружу через проколы кожи. Ушивают подкожную клетчатку и кожу. Выведенные тракционные швы завязывают при достаточном натяжении над шиной Маршева по методике, изложенной выше.

Техника операции по Кондрашину (1970). Делают дугообразный разрез с вершиной у края вдавления. Мобилизуют кожу с подкожной клетчаткой и грудными мышцами, широко обнажая грудину и ребра на всем протяжении деформации. Затем отслаивают куполы диафрагмы с обеих сторон, отделяя их от реберных дуг до париетальной плевры. Мечевидный отросток пересекают, оставляя его на лоскуте из. мышц передней брюшной стенки. Иссекают грудинную связку.

Затем тупым путем (введенным пальцем) отслаивают плевральные листки на 2—2,5 см по обе стороны от краев грудины. У вершины искривления производят поперечную стернотомию с выведением грудины до гиперкоррекции. Иссекают сегменты III—VII ребра непосредственно у грудины на протяжении 2 см и производят клиновидную хондротомию III—X ребра у наружного края деформации с обеих сторон (чем круче переход, хрящевой части в «воронку», тем больше угол иссекаемого клина). Грудину и ребра в месте пересечения сшивают капроповыми швами; резецированные непосредственно у грудины ребра не сшивают. Рану послойно закрывают наглухо.

Фиксирующие конструкции или тракционные швы не накладывают. В послеоперационном периоде для достижения прочной консолидации ребер и грудины в достигнутом положении ребенок должен находиться на ровном жестком щите в течение 30—45 сут (в зависимости от возраста).

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия