Травматические повреждения грудной клетки и органов грудной полости

05 Ноября в 21:55 1904 0


Актуальность травм грудной клетки у детей обусловлена редкостью дайкой патологии, особенно ее клинического течения, а также трудностью диагностики и лечения.

По данным литературы, редкость травм органов грудной клетки объясняется: 1) особенностями грудной клетки у детей: а) эластичностью ребер, создающей амортизацию при ударах и сдавлениях грудной клетки, б) податливостью, легкой смещаемостью и растяжимостью органов средостения и корня легкого; 2) наличием защитного костно-мышечного футляра.

В клинике детской хирургии Алматинского медицинского института в 1966—1970 гг. находилось 93 больных с травмой грудной клетки, что составляет 0,3% от общего числа всех травм. Однако отдельные авторы (Н. Г. Дамье, 1960) приводят значительную цифру — 3,4% детей с травмами грудной клетки, а у взрослых травма составляет до 5% (П. И. Андросов, 1964).

Большинство травм дети получают в свободное от занятий время, когда они находятся вне контроля со стороны старших (то время каникул, в воскресные и праздничные дни, при возвращении из школы).

Наибольшее количество пострадавших с бытовой травмой встречается в среднем школьном возрасте (11—13 лет). Сравнительный анализ по годам показывает тенденцию к их росту летом и осенью.

Преобладают комбинированные повреждения органов и систем. Большинство травм получено при падении с высоты и наиболее тяжелые — при автомобильной катастрофе.

Различают закрытые и открытые травмы грудной клетки и повреждения органов грудной полости.

Закрытые повреждения

Ушибы мягких тканей грудной клетки у детей — самый частый и легких вид травм. Он характеризуется спонтанной болью на ограниченном участке, усиливающейся при вдохе и пальпации. При наличии подкожной или межмышечной гематомы наблюдается резко болезненная припухлость.

Травматические повреждения костей (ребер, ключиц, лопатки) у детей встречают реже, чем у взрослых. При этом несколько чаще наблюдают поднадкостничные переломы ребер. При более тяжелой травме (транспортной) отмечаются множественные полные переломы ребер со смещением отломков.

Переломы ребер клинически проявляются локальной болезненностью, затрудненным и поверхностным дыханием, а при полном переломе определяют крепитацию костных отломков. Диагноз подтверждается при рентгенографическом исследовании.

У детей по сравнению со взрослыми закрытые повреждения органов грудной полости встречаются значительно реже. При повреждениях легочной ткани дети жалуются на боли в области ушиба и затрудненное дыхание. Наблюдаются кашель с пенистой мокротой, одышка, кровохарканье, учащение или ослабление пульса, падение артериального давления.

Во время объективного обследования удается установить наличие ссадин, подкожные кровоизлияния или раны грудной клетки, не проникающие в плевральную полость. При переломе ребер определяется подкожная эмфизема, являющаяся достоверным признаком нарушения целостности париетальной плевры или ткани легкого. Перкуторно в области ушиба на соответствующей половине грудной клетки определяется некоторое притупление за счет гематомы, располагающейся на грудной стенке и паренхиме легкого.

Аускультативно иногда выслушиваются  влажные хрипы. Более четкие данные можно получить при рентгенологическом исследовании, когда обнаруживаются пневмогемоторакс, коллапс легочной ткани, сегментарные и долевые ателектазы. При травматическом  разрыве легочной ткани с гемотораксом выявляется затемнение в соответствующей доле легкого.

Необходимо помнить о более тяжелом травматическом повреждении — разрыве или отрыве крупных бронхов. При этом состояние ребенка прогрессивно ухудшается за счет нарастающего пневмоторакса, эмфиземы средостения и подкожной клетчатки. Характер или локализацию повреждения крупных бронхов устанавливают с помощью бронхоскопии и рентгенологических методов.

У детей в отличие от взрослых сравнительно редко встречаются повреждения органов средостения. В результате разрыва мелких и средних кровеносных сосудов иногда наступает кровоизлияние в клетчатку средостения. При нарушении целостности воздухоносных путей развивается эмфизема средостения. Нередко дети с тяжелой травмой средостения умирают в результате сердечной и дыхательной недостаточности. Не менее опасно позднее осложнение со стороны средостения, связанное с инфицированием, возникающим лимфогенным путем или непосредственно при повреждениях трахеи, пищевода и грудного лимфатического протока.



Огнестрельное ранение правой половины грудной клетки кусочком олова. В области корня правого легкого отчетливо видна тень инородного тела
Огнестрельное ранение правой половины грудной клетки кусочком олова. В области корня правого легкого отчетливо видна тень инородного тела:
а — прямая проекция; б — боковая проекция

Травматические закрытые разрывы диафрагмы возникают при тяжелых травмах (автомобильных) и нередко связаны с резким повышением внутрибрюшного давления в результате падения на ягодицу с большой высоты. Клиническая симптоматика зависит от величины разрыва диафрагмы и характеризуется признаками пневмоторакса и коллапса легкого в результате эвентерации органов брюшной полости в грудную полость. Окончательному установлению диагноза способствуют рентгенологические методы исследования.

Лечение

При ушибах мягких тканей грудной клетки, а также при переломах ребер лечение консервативное. Достаточно обеспечить ребенку покой в течение нескольких дней, назначить обезболивающие и антибиотики для профилактики травматической пневмонии. С целью предупреждения ателектазов необходимы дыхательная гимнастика и раздражение корня языка для раскашливания. Если эти мероприятия неэффективны, необходимо провести лечебную бронхоскопию с аспирацией содержимого бронхиального дерева.

Значительные трудности возникают при травматических разрывах тканей легкого. При гемотораксе и пневмотораксе показана пункция. В случаях повреждения крупных сосудов со значительным нарастающим гемотораксом, при падении гемоглобина и артериального давления, безуспешном консервативном лечении, а также при подозрении на нарушение целостности крупного бронха показаны противошоковые мероприятия и оперативное лечение.

Открытые повреждения грудной клетки

Открытые повреждения грудной клетки возникают при нарушении целостности кожи. Они делятся на проникающие и непроникающие, что зависит от повреждения париетальной плевры. Более опасно проникающее ранение грудной клетки с повреждением или без повреждения ткани легкого. Угрожающим является огнестрельное ранение дробью, нередко сопровождающееся повреждением легочной паренхимы, гемютораксом, пневмотораксом. При открытых травмах груди большое значение имеют рентгенологические методы исследования.

Повреждения сердца и крупных сосудов встречаются крайне редко. При тяжелом ранении сердца в результате тампонады сердца может наступить быстрая смерть.

Лечение

При непроникающих и проникающих ранениях без повреждения органов грудной клетки применяют первичную хирургическую обработку с иссечением краев раны. Проникающее ранение грудной клетки с повреждением легочной ткани, наличием гемоторакса требует диагностической торакотомии для ревизии и остановки кровотечения, санации плевральной полости. При этом необходимо стараться добиться гемостаза ушиванием. В редких случаях прибегают к резекции легкого. С целью профилактики плевропульмонального шока вводят обезболивающее средство и производят вагосимпатическую блокаду. При подозрении на ранение сердца необходима срочная широкая торакотомия.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия