Техника операции при ложной грыже

08 Ноября в 15:18 945 0


Большинство детских хирургов предпочитают, как и при ложной грыже, трансабдоминальный доступ, однако правостороннюю грыжу и, в частности, релаксацию .некоторые считают более удобным оперировать из трансторакального (передне-бокового доступа. Положение ребенка на операционном столе в первом случае на спине, во втором — на боку, противоположном грыже.

Производят срединную лапаротомию от мечевидного отростка до пушка или чуть ниже. Тщательно ревизуют верхние этажи брюшной полости, выясняя топографию органов, затем приступают к низведению органов из грыжевого мешка. Низведение происходит обычно легко, так как при врожденных грыжах не бывает спаек. Грыжевой мешок (истонченный участок диафрагмы) выводят в рану после наложения пневмоторакса. Толстой иглой, лучше под защитой струи 0,25% раствора новокаина, прокалывают купол диафрагмы и вводят воздух, который поджимает легкое, оттесняет книзу диафрагму и, таким образом, облегчает выведение грыжевого метка.

Основной задачей хирурга является придание диафрагме правильного дугообразного контура, чем достигается ее нормальное функционирование. Техническое выполнение поставленной задачи связано в основном с величиной истонченного участка.

При ограниченном, центрально расположенном выпячивании, когда площадь его не превышает 1/3 — 1/4 всей поверхности купола и края диафрагмальной мышцы сближаются без натяжения, грыжевой мешок полностью иссекают и края возникшего дефекта сшивают одним или двумя рядами узловых шелковых или капроновых швов № 3—4.

Различные виды пластик диафрагмы при истинной грыже собственно диафрагмы
Различные виды пластик диафрагмы при истинной грыже собственно диафрагмы:
а — иссечение истонченной зоны; б — ушивание истонченной зоны с помощью несбаривающих швов; в — дубликатура в сочетании с аллопластикой; г — использование селезенки в качестве пиллота для укрепления слабого участка

В определенных ситуациях с целью ускорить вмешательство (например, у новорожденных и ослабленных детей) допустим упрощенный вариант путем ушивания истонченной части диафрагмы рядом параллельных сборных швов, которые накладывают с таким расчетом, чтобы первый и последний вколы приходились на мышечную часть диафрагмы.

При более обширном истончении диафрагмы, когда края грыжевых ворот не удается свести без натяжения, для пластики используют грыжевой мешок. Его рассекают по длинной оси и оба края подшивают к мышечной части с противоположных сторон так, чтобы образовалась дупликатура из грыжевого мешка. Кроме того, при обширном истончении диафрагмы в целях большей надежности вмешательства можно прибегнуть к аллопластике из рассасывающегося материала (капрон), который вкладывают в виде сетки и укрепляют между листками дупликатуры.

Пристеночное расположение грыжевого мешка в некоторых случаях обусловливает возникновение скользящей грыжи. В таких случаях удобнее рассечь истонченную часть дугообразно над смещенными органами и сместить их тупым путем вместе с частью грыжевого мешка книзу. Свободный край диафрагмы подшивают к межреберным мышцам отдельными узловыми швами и укрепляют линию швов подшиванием селезенки или печени.

При релаксации диафрагмы производят передне-боковую торакотомию по седьмому межреберью без пересечения ребер. Рану широко разводят ранорасширителем. Пластику осуществляют путем создания 3— 4 слоев из истонченной грудо-брюшной преграды. В первом случае образуют складку, не рассекая диафрагму и подшивая вершину складки к противоположному реберному краю, во втором — истонченную часть рассекают крестообразно и, подшивая вершину каждого из образованных лоскутов к основанию противоположного, создают 4 слоя. В том и другом случае во избежание рецидива в некоторых случаях показано применение аллопластического материала по Б. В. Петровскому.

Пластика диафрагмы при ее релаксации
Пластика диафрагмы при ее релаксации:
а — общий вид релаксации; б — создание трехслойной диафрагмы; в — создание четырехслойной диафрагмы

Как и при ложных грыжах, после операции истинной грыжи ликвидируют пневмоторакс отсасыванием воздуха путем пункции плевральной полости с одновременным раздуванием легкого наркозным аппаратом. Это делают одномоментно. Длительного дренирования плевральной полости и применения сифонного дренажа не требуется.

Техника операции при переходной форме грыжи собственно диафрагмы
имеет ту особенность, что ложное впечатление о врожденном отсутствии легкого может обусловить оставление его в поджатом состоянии и, таким образом, привести к гибели органа. Поэтому прежде всего необходимо помнить о такой возможности. Во избежание ошибки в ситуации, когда хирург визуально не определяет легкое, необходимо пунктировать грыжевой мешок и ввести в пространство между ним и плеврой воздух. После этого очень тонкий мешок рассекают и свободно выводят в брюшную полость.

Пластику диафрагмы осуществляют, как при ложной грыже. Можно оставить часть мешка и прикрыть им в виде дупликатуры линию швов, что увеличивает надежность операции.

Послеоперационное лечение и осложнения

В послеоперационном периоде придерживаются общепринятых правил ведения тяжелобольных. Ребенку придают возвышенное положение в постели по Федорову (новорожденных помещают в кувш). В течение 2—5 аут функционирует система капельного внутривенного вливания, проводят парентеральное питание. Назначают оксигенотерапию, наркотики и препараты, поддерживающие сердечную деятельность. Одновременно обращают внимание на профилактику пареза желудочно-кишечного тракта и борьбу с ним: постоянная пли эпизодическая эвакуация желудочного содержимого через зонд, повторное внутривенное введение гипертонических растворов, гипертонические клизмы, по показаниям инъекции прозерина и другие мероприятия.

Кормление через рот обычно начинают со 2—3-х сут. Новорожденным и грудным детям вначале дают пить раствор глюкозы каждые 2 ч по 10— 15 мл, чередуя его с грудным молоком (дефицит жидкости восполняют внутривенным ее введением). Если нет рвоты, количество перорально даваемой жидкости увеличивают, постепенно доводя его до возрастной норме детям более старшего возраста назначают жидкий послеоперационный стол, постепенно заменяя его обычной диетой.

С 3—5-го дня проводят дыхательную гимнастику и ЛФК, постепенно переходя от легких движений конечностями к более активным упражнениям.

Важное значение имеет рентгенологическое исследование в динамике. При наличии соответствующих условий рентгеновский снимок делают уже на операционном столе, чтобы выяснить стояние уровня диафрагмы и степень расправления легкого. При удовлетворительном состоянии ребенка и отсутствии заметных нарушений течения послеоперационного периода повторный снимок делают через 3—5 сут. Если же до этого клинически выявляется выпот в плевральной полости или состояние ребенка остается тяжелым, снимок производят па 2—3-й сутки после операции. Наличие обильного количества выпота в плевральной полости является показанием к повторным пункциям.

Если хирург применил сифонный дренаж, тщательно контролируют его функцию. Удаляют его также после рентгенологического исследования при полном расправлении легкого, отсутствии выпота в плевральной полости и выделений из дренажной трубки.

Швы снимают на 8—9-е сутки, а спустя 2—3 дня ребенка выписывают из стационара. Школьников освобождают от занятий по физкультуре на 2—3 мес, а затем решают вопрос о допуске к занятиям в зависимости от объективных и субъективных данных.

В послеоперационном периоде в ближайшие и отдаленные сроки могут возникнуть осложнения. Наиболее важные из них — гипертермический синдром, пневмония, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, рецидив грыжи.



Гипертермия развивается в первые часы после операции и характеризуется быстрым подъемом температуры до 39° и выше, резкой бледностью кожных покровов, частым пульсом малого наполнения, поверхностным дыханием. Артериальное давление может оставаться нормальным. Причины данного осложнения, хорошо известного детским хирургам под названием «бледный шок Омбредана», изучены недостаточно. По данным Bouchet (1967), изменения в организме ребенка начинаются еще перед операцией. Предоперационный голод, а также премедикация, включающая адреномиметические средства (атропин), вызывают определенные нарушения водно-солевого баланса. Во время операции потеря воды продолжается: управляемая вентиляция, испарение с раневой поверхности, кровопотеря и др.

При осложнениях во время анестезии, сопровождающихся гипоксией, гиперкаппией и развитием дыхательного и метаболического ацидоза, происходит перераспределение воды на уровне клеток. Все это при условии недостаточного учета и несвоевременности восполнения и коррекции ведет к нарушениям циркуляции, находящим свое выражение в резком периферическом спазме. Боль, которую испытывает ребенок после пробуждения, поддерживает недостаточность циркуляции. Периферический спазм приводит к ухудшению процесса теплоотдачи и, таким образом, является как бы пусковым механизмом гипертермии. Последняя ведет к развитию гиперметаболизма (повышение температуры на 1° увеличивает основной обмен на 13%), который усугубляется также возбуждением.

Следствием увеличения основного обмена является повышение потребности клеток в кислороде и глюкозе. Однако нарушение циркуляции ведет к уменьшению притока этих веществ к тканям, что способствует изменению клеточного дыхания, вызывает дегидратацию и ацидоз.

Резервы глюкозы при гипертермии быстро истощаются и начинается утилизация жиров. Это в свою очередь ведет к накоплению кетоновых тел, что может явиться причиной развития олигурии  и  анурии.

Из всего изложенного можно сделать вывод, что в практическом отношении главной причиной развития гипертермического синдрома является недостаточная предоперационная подготовка и недооценка важности внутривенного введения достаточного количества жидкости (глюкозы) во время и после операции. При этом имеет значение не разовое, а постоянное капельное вливание.

Лечение гипертермии проводят быстро и комплексно. Основная задача — восстановление микроциркуляции, снижение температуры, ликвидация дегидратации и нарушений обмена. С этой целью внутривенно вводят 7—10% раствор глюкозы с добавлением электролитов и нейролептиков (лучше разводить глюкозу в растворе Рингера). Применение нейролептиков диктуется тем, что они значительно улучшают периферическое кровоснабжение, уменьшают метаболизм, снимают возбуждение, улучшают сон. Введение амидопирина внутримышечно целесообразно после введения нейроплегических средств.

Если гипертермия сопровождается снижением артериального давления, внутривенно переливают дополнительно кровь, плазму, крупномолекулярные растворы (например, полиглюкин). Все мероприятия эффективны, если они проводятся под контролем определения КЩР. В случаях ацидоза вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната от 50 до 100 мл в зависимости от степени изменения КЩР. Снижению температуры способствует растирание спиртом, сочетаемое с охлаждением при помощи вентилятора или пузырей со льдом, накладываемых па область магистральных сосудов.

Четко реализуемые мероприятия способствуют ликвидации этого грозного осложнения, которое при запоздалых и бессистемных действиях хирурга в большинстве случаев обусловливает летальный исход.

Пневмония нередко бывает у детей, оперированных по поводу диафрагмальной грыжи. В ряде случаев она является обострением вяло текущего процесса до операции, ибо легкое на пораженной стороне находится в функционально невыгодных условиях. Клинические проявления данного осложнения, в частности физикальные, на фоне лечения скудны. Обычно наблюдаются повышение температуры до 37,5—38°, умеренно выраженная одышка, иногда кашель. Отсутствует прогрессирующее улучшение общего состояния, характеризующее нормальное течение послеоперационного периода. На контрольной рентгенограмме выявляются пневмонические очаги, которые могут иметься не только на пораженной, но и на здоровой стороне.

Лечение пневмонии проводят по общепринятым правилам: назначают антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламиды в соответствующих возрасту дозировках, горчичники, оксигенотерапию. Количество внутривенно вводимой жидкости при ярко выраженных клинических признаках пневмонии целесообразно уменьшить во избежание таких грозных последствий, как отек легкого. Ребенок должен получать достаточное количество витаминов, а также средства, поддерживающие деятельность сердца.

Дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность в ряде случаев может сопровождать описанные выше осложнения и ликвидируется по мере борьбы с ними. Однако не исключена возможность развития острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности в связи с ошибочными действиями хирурга во время операции. Речь идет о повышении внутрибрюшного давления при перемещении в брюшную полость значительного количества смещенных органов. Выше отмечалось, что в подобной ситуации целесообразно расчленить ушивание брюшной полости на два этапа. Если по каким-либо причинам хирург не сделал этого, возникают осложнения со стороны дыхания и кровообращения. Этому способствует неизбежно развивающийся парез желудочно-кишечного тракта.

Тактику хирурга определяет степень выраженности осложнения. При нерезко выраженной недостаточности допустимо динамическое наблюдение. Одновременно проводят симптоматическое лечение, борьбу с парезом кишок и декомпрессию желудочно-кишечного тракта. Тенденция к улучшению клинического состояния ребенка дает основание проводить дальше наблюдение и избранную терапию. Однако при резко выраженных дыхательных расстройствах и нарастании их возникают показания к операции: раскрывают рану брюшной стенки, перемещают кишечные петли в подкожную клетчатку и ушивают над ними только кожу. Иначе говоря, создают вентральную грыжу, которую устраняют позднее, через 7—10 и более дней, по улучшении состояния ребенка и полной ликвидации признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Рецидив грыжи наблюдается редко и является главным образом следствием технических ошибок при операции. Это осложнение обнаруживают в ближайшие 3—7 дней после операции, но иногда оно остается незамеченным и проявляется в более поздние сроки. Клиническая картина напоминает дооперационную.

Своевременному выявлению рецидива способствует динамическое рентгенологическое исследование. Повторную операцию осуществляют после установления диагноза, если отсутствуют общеклинические противопоказания. При этом тактика более активная у детей с ложной диафрагмальной грыжей.

Результаты лечения

Своевременная диагностика и хирургическое вмешательство в большинстве случаев приводят к выздоровлению ребенка. Изучение отдаленных результатов показывает, что дети не отстают в физическом и умственном развитии от своих сверстников.

Прогноз

В литературе приводятся данные о высокой смертности от диафрагмальной грыжи. Так, по данным М. Чиркиной (1934), на 217 новорожденных, умерших от различных причин, у 6 была врожденная диафрагмальная грыжа. Сходные данные приводят И. Н. Шубенко-Габузова (1953): 7 умерших от грыжи на 712 вскрытий. Наблюдения различных авторов свидетельствуют о преимущественной смерти детей в ближайшие дни после рождения от осложнений.

Последние возникают преимущественно в связи с ложной грыжей (Г. А. Баиров, 1963; Vilkki e. а., 1964, и др.). Точных сведений о летальности в группе неоперированных больных с диафрагмальной грыжей не имеется, однако, судя по приведенным выше данным, она высока. Среди оперированных больных летальность, по данным сборной статистики, колеблется в настоящее время от 3 до 10% (Gross, 1967).

А. И. Ленюшкин
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия