Сужение пищевода у детей

11 Ноября в 21:59 3093 0


Врожденные сужения пищевода встречаются сравнительно редко (Г. А. Баиров, 1955; Г. А. Баиров, З. А. Трофимова, 1958; Л. А. Ворохобов, 1960; Д. Б. Авидон, Р. Ф. Гармашова, 1960, и др.). Однако эта патология представляет большой практический интерес, так как нарушение нормальной проходимости пищевода, отрицательно сказывающееся па развитии ребенка, бывает трудно для распознавания и лечения.

Сужения пищевода, возникая в процессе эмбрионального развития плода, могут иметь различные анатомические варианты. Наиболее частой является циркулярная форма стеноза, при которой сужение наступает за счет возникшего внутриутробного фиброзного (иногда хрящевого) кольца или гипертрофии мышечной оболочки (Л. А. Ворохобов, 1962; Bensoi и др., 1962). Место сужения обычно локализуется на границе средней и нижней третей пищевода, но может находиться и в кардиальном отделе.

Значительно реже встречается нарушение проходимости пищевода за счет закрывающей просвет пищевода мембраны, которая имеет эксцентрично расположенное отверстие различного диаметра (Т. И. Морозова, 1960; Grole. a., 1958, и др.).

Стеноз может развиться в связи с атипичным расположением слизистой желудка с нижних отделах пищевода. Разрастание слизистой иногда не вызывает клинических симптомов, но в ряде случаев нарушается проходимость пищевода в месте перехода одного вида слизистой в другой (Г. А. Баиров, 1958; Barett, 1957, и др.).

Своеобразный порок развития сосудов — «артериальное кольцо», ведущий к сдавлению пищевода и трахеи, проявляется в раннем грудном возрасте. Несколько видов подобного сужения пищевода считаются тяжелым страданием (А. Н. Бакулев, Е. Н. Мешалкин, 1955; А. А. Вишневский и др., 1956; А. П. Колесов, Ф. X. Кутушев, 1958; Bailey, 1955; Gassul, Tell, 1956, и др.). Правостороннее расположение аорты может сопровождаться также несколькими анатомическими вариантами «сосудистого кольца», сдавливающего трахею и пищевод (Gross, 1955).

Клиника и диагностика

Клиническая симптоматика врожденного сужения пищевода зависит от его степени и варианта порока. Циркулярные и перепончатые стенозы, которые обычно расположены в средней трети пищевода, вызывают затрудненное глотание пищи. Характерным является срыгивание, рвоты не бывает. Отрыжка возникает во время еды. Выходящая наружу пища мало изменена, не имеет кислого запаха, содержит много слизи и слюны.

Симптомы дисфагии чаще всего выявляются вскоре после рождения (5 из 7 наших наблюдений) или в возрасте 1 года, когда ребенок начинает получать разнообразную пищу. В ряде случаев во время еды наступает полная непроходимость пищевода: проглоченный плотный кусок закрывает место сужения, внедряясь в него. Закупорка может продолжаться длительное время, и ребенок в таких случаях перестает глотать даже воду. Возникновение рвоты обычно ликвидирует непроходимость, но ребенок после этого некоторое время может принимать только жидкость.

В некоторых случаях закупорка пищевода бывает такой стойкой, что рвотные движения не приносят облегчения. Таких детей доставляют в клинику для экстренной помощи с диагнозом инородного тела пищевода, и только во время экзофагоскопического исследования удается выявить истинную природу обтурации пищевода и удалить застрявшие в нем пищевые массы.

Срыгивание у больных с сужением пищевода не сопровождается болевыми ощущениями. Дети плохо прибавляют в весе, отстают в физическом развитии от своих сверстников. Постепенно у них развивается престенотическое расширение пищевода, которое изредка достигает значительных размеров и приводит к сдавлению трахеи. В таких случаях после приема пищи возникает стридор, цианоз. Нарушение дыхания ликвидируется после отрыжки. Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании и эзофагоскопии.

Аномалийно расположенная слизистая желудка, покрывающая просвет пищевода иногда на значительном протяжении (до уровня бифуркации трахеи), может не вызвать клинических симптомов, и только осложнения (эзофагит, пегатичекжая язва, стеноз, кровотечение) позволяют заподозрить наличие сужения. Стертые признаки, наблюдающиеся в течение многих лет: жжение в области сердца, изжога, умеренная дисфагия, загрудинный дискомфорт — часто расцениваются неправильно. Однако в ряде случаев признаки сужения пищевода являются ведущим клиническим симптомом.

Врожденные сужения кардиального отдела пищевода проявляются обычно в возрасте около 6 мес, так как в это время ребенку назначают более густую пищу, с некоторым трудом проходящую через суженную часть. Появляется дисфагия. Срыгивание, вначале нечастое, становится упорным, обильным, сопровождает каждое кормление. Отрыжка принимает характер рвоты, которая возникает во время приема пищи или спустя несколько часов.

Рвотные массы могут иметь кисловатый, неприятный запах, желчи не содержат. Дети плохо прибавляют в весе, бледны, малоподвижны. В младшем возрасте они жадно едят, несмотря на срыгивание и рвоту. Становясь старше, они боятся принимать пищу, особенно густую, так как застой ее в пищеводе сопровождается неприятными ощущениями. Полная непроходимость пищевода вследствие закупорки суженного кардиального отдела наблюдается реже, чем при циркулярных сужениях в средних отделах.

Окончательный диагноз обычно устанавливается на основании рентгенологического исследования с контрастным веществом.

Клинические проявления сужения пищевода «сосудистым кольцом» зависят от степени сдавления. Тяжело протекающие формы проявляются в первые месяцы жизни. Для этой патологии характерны одновременное нарушение дыхания (одышка, приступы удушья, стридор) и дисфагия. Обычно вначале обращают внимание на расстройство дыхания, которое усиливается во время кормления ребенка. Сдавление трахеи и аспирация пищевых масс ведут к возникновению повторных тяжелых пневмоний, часто заканчивающихся смертью ребенка.

Дисфагические явления стойкие, больной глотает только жидкую пищу. Во время кормления наступают удушье, кашель. Более старшие дети отказываются от пищи. Постепенно развиваются анемия, истощение. Типичен для стеноза трахеи и пищевода симптом «запрокидывания головы». В таком положении частично расправляется трахея, что облегчает дыхание. Приведенные клинические симптомы позволяют заподозрить сосудистую патологию. Подтверждает диагноз рентгенологическое исследование (томография, контрастное исследование пищевода).

Рентгенологическое исследование пищевода с контрастной массой проводится в горизонтальном положении ребенка с приподнятым тазом. В качестве контрастного вещества применяют жидкую взвесь бария сульфата на сладком киселе (для детей первых месяцев жизни на грудном молоке). Снимки делают в двух проекциях при тугом заполнении пищевода и после его опорожнения.

Характерным рентгенологическим симптомом для циркулярного стеноза пищевода считается ограниченное его сужение с ровными контурами в виде песочных часов. На боковом снимке протяженность и характер сужения обычно выражены более четко; престенотическое расширение пищевода всегда отчетливо видно, и оно тем больше, чем выраженнее стеноз и старше ребенок.

Перепончатые виды стеноза пищевода на рентгеновских снимках выявляются не всегда. О наличии этой патологии можно судить по расширению верхнего престемотического отдела пищевода и узкому поперечному дефекту наполнения, который встречается на повторных снимках в том же месте ниже границы расширения.

При обтурационном стенозе гипертрофированной, аномально расположенной слизистой желудка рентгенологические симптомы неубедительны. Имеющийся дефект наполнения сходен с циркулярным стенозом, хотя при рентгеноскопии и на повторных снимках в косых проекциях можно уловить прохождение контрастного вещества ниже престенотического расширения тонкой струей вдоль задней стенки пищевода, как бы обтекающей препятствие, расположенное на передней стенке.

Сужение кардиального отдела пищевода дает довольно типичную рентгенологическую картину. На снимках в передне-задней проекции определяется расширенный в нижней трети пищевод, резко переходящий в суженную часть. Контрастное вещество тонкой струйкой протекает в желудок. Стенозированный отдел прослеживается на протяжении 1,5—2 см. Его диаметр, по нашим данным, равен 0,3—0,5 см. На снимке в боковой проекции рентгенологическая картина стеноза кардиального отдела пищевода видна так же отчетливо.

Сужение пищевода аномально расположенными сосудами — «артериальным кольцом» — довольно отчетливо выявляется при контрастном исследовании. На боковом снимке прослеживается сдавление пищевода сзади на ограниченном участке, который соответствует уровню дуги аорты. На снимках в передне-задней проекции заметно смещение трахеи и пищевода влево. На снимках, произведенных после опорожнения пищевода от контрастного вещества, можно выявить изменения рельефа слизистой. Подобная рентгенологическая картина указывает на развитие эзофагита.

Эзофагоскопическое исследование следует проводить под трахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов. Исследование показано каждому ребенку с врожденным стенозом пищевода для выяснения степени сужения и состояния слизистой. При этом можно одновременно проверить способность к расширению суженного отдела пищевода.

Циркулярная форма стеноза при эзофагоскопии видна в виде воронкообразного сужения с небольшим по диаметру отверстием, которое не спадается. Слизистая обычно не изменена, иногда она имеет белесую окраску на границе суживающего кольца. Попытка дальнейшего проведения эзофагоскопа опасна. Для определения эластичности пищевода в месте сужения под контролем эзофагоскопа вводят буж соответствующего диаметра и, если он не встречает сопротивления, начинают курс бужирования.

Если ребенок поступает в хирургическое отделение после безуспешно проведенного бужирования, слизистая обычно заметно изменена — видны эрозии, небольшие рубцовые изменения.

Своеобразная картина определяется при мембранозной форме сужения: виден слепо заканчивающийся расширенный отдел пищевода с небольшим отверстием, расположенным несколько эксцентрично. Слизистая пищевода имеет обычный вид.

Сужение, вызванное гипертрофированной, аномально расположенной слизистой желудка, при эзофагоскопии выявляется в виде опухолевидного разрастания, расположенного на боковой стенке пищевода. На слизистой могут быть видны изъязвления. В таких случаях эзофагоскопия нужна для проведения дифференциальной диагностики с неопущением желудка («-короткий пищевод», «скользящая грыжа»), который может вызвать сходную клиническую картину (С. Я. Долецкий, 1962). При осмотре виден переход слизистой желудка на стенку пищевода. В этой части иногда определяется циркулярный рубец.

При кардиостенозе эзофагоскопия нужна не столько для подтверждения диагноза, сколько в целях осмотра слизистой. Выявленные явления эзофагита служат показанием к более длительной предоперационной подготовке.

Лечение

Врожденные сужения пищевода, как правило, требуют хирургического лечения. Реже применяются консервативные мероприятия. В зависимости от локализации, протяженности и анатомического варианта стеноза предложено несколько методов оперативного вмешательства.

Консервативные методы (бужирование, расширение дилататором Штарка или Пламмера)

При врожденных сужениях консервативные методы обычно приводят только к временному улучшению и редко к полному выздоровлению. Попытки бужирования можно проводить при легкой степени циркулярного сужения, когда клиническое проявление стеноза непостоянно или возникает поздно, в более старшем возрасте. У таких детей рентгенологически не выявляется значительное престенотическое расширение пищевода. Мы наблюдали только 2 детей с подобным стенозом. Они излечены бужированием.


Оперативное лечение

При сужении пищевода к оперативному лечению приступают вслед за установлением диагноза независимо от возраста.

Операция пластики суженного пищевода с использованием треугольного лоскута по Байрон
Операция пластики суженного пищевода с использованием треугольного лоскута по Байрон:
а — V-образное рассечение стеноза; б — перемещение   лоскута;   в — конечный вид анастомоза

Операцию начинают после предварительных общеукрепляющих мероприятий: трансфузии крови, витаминотерапии, ликвидации частых для этой группы детей пневмонических изменений.

Для обезболивания используется трахеальный метод наркоза с применением мышечных релаксантов. Операцию во всех случаях производят под защитным переливанием крови.

Техника операции

При циркулярных и перепончатых сужениях в верхних и средних отделах пищевода производят задне-боковую правостороннюю торакотомию по пятому межреберью. Над местом сужения продольно рассекают медиастинальную плевру. Непарную вену пересекают между лигатурами. Пищевод мобилизуют кверху и книзу от места сужения не менее чем на 3—4 см. Производят ревизию пищевода в области сужения. Дальнейший ход операции зависит от протяженности и характера найденных изменений.

При сужениях протяженностью 1,5 см показано продольное рассечение с поперечным сшиванием. Пищевод берут на две подведенные под него тонкие марлевые полоски и подтягивают в рану. Отграничивают место операции салфетками, затем пищевод продольно по передней поверхности вскрывают разрезом, проходящим через место сужения. Катетер, введенный в пищевод до начала операции, проводят под контролем глаза в просвет ниже места сужения и в желудок. Рану пищевода над катетером ушивают послойно в поперечном направлении двухрядным швом. Линию шва укрепляют подшиванием медиастинальной плевры.

Сужение протяженностью более 1,5 см при наличии значительных фиброзных изменений стенки пищевода (или хрящевых включений) подлежит резекции. В таких случаях на мобилизованный и подтянутый в рану пищевод накладывают швы-держалки выше и ниже предполагаемого места резекции. Операционное поле отграничивают марлевыми салфетками и суженную часть циркулярно исследуют возможно экономнее. Образуют первый ряд отдельных швов задней губы будущего анастомоза, соединяя мышечные слои пищевода.

Крайние нити не срезают, используя их временно как держалки. Затем сшивают непрерывным кетгутовым швом слизистую задней полуокружности пищевода. Катетер из верхнего отрезка пищевода проводят в нижний (до желудка). Над катетером образуют переднюю губу анастомоза также двухрядным швом. У детей старшего возраста (после 3 лет) анастомоз укрепляют отдельными шелковыми швами третьего ряда.

При наличии значительного престенотического расширения мы пользуемся более простой операцией — перемещением треугольного лоскута для пластики сужений части пищевода. Подобная методика значительно уменьшает натяжение швов и позволяет ликвидировать сужение протяженностью до 2,5 см.

На передней поверхности расширенного отдела пищевода образуют треугольный лоскут с вершиной, расположенной на границе средней трети сужения. Затем пищевод рассекают продольно от вершины лоскута до конца стенозированного участка. Образованный треугольный лоскут перемещают в дистальном направлении и вершину подшивают к месту окончания продольного разреза. Края перемещенного лоскута и продольно рассеченного пищевода сшивают двухрядным швом над катетером. Место анастомоза укрепляют подшиванием медиастинальной плевры.

Перепончатая форма сужения ликвидируется путем резекции мембраны. Для этих целей пищевод мобилизуют над местом стеноза на небольшом протяжении (2—3 см). Для выяснения уровня мембраны в пищевод до операции вводят зонд, конец которого служит ориентиром. На боковые поверхности накладывают два шва-держалки. Затем пищевод между держалками продольно вскрывают по передне-боковой поверхности, начиная разрез от пальпируемого конца зонда и проводя его в оральном направлении па 1,5—2 см. Обнаруженную мембрану захватывают зажимами Бильрота, подтягивают в рану и иссекают по окружности ножницами. На слизистую, если при иссечении возникает дефект, накладывают несколько сближающих кетгутовых швов.

Зонд проводят в желудок. Рану пищевода ушивают двухрядными шелковыми швами, укрепляя их подшиванием медиастинальной плевры.

Операцию во всех случаях заканчивают послойным ушиванием грудной стенки наглухо. В грудную полость вводят дренаж через отдельный прокол в восьмом межреберье по задней подмышечной линии. Легкие расправляют апапаратам для интратрахеального наркоза, одновременно отсасывая воздух через дренаж, после чего зажимают пинцетом Пеана.

Оперативное лечение сужений кардиального отдела пищевода весьма вариабельно. У 5 детей мы выполнили трансплевральный эзофагофундоанастомоз, а в последние годы применяли продольное рассечение мышечного слоя стенозированного отдела пищевода с пластикой по Б. В. Петровскому (5 наблюдений).

Непосредственные результаты во всех случаях были хорошими. Однако в отдаленные сроки (1—2 года) у 2 детей, которым был создан эзофагофундоанастомоз, периодически возникали явления эзофагита и у одного образовалась пептическая язва. Отдаленные результаты операции по Б. В. Петровскому во всех случаях оказались хорошими. Сходные данные приводят и другие авторы (О. М. Вельский, Е. М. Боровый, 1963). Это позволяет рекомендовать при кардиостенозах у детей методику Б. В. Петровского.

Задне-боковым доступом в седьмом межреберье вскрывают грудную клетку. Медиастинальную плевру рассекают после введения 0,25% раствора новокаина. Осторожно тупым путем выделяют пищевод до диафрагмы и выше места сужения на 2—2,5 см. Мобилизованный пищевод подтягивают в рану подведенной под него тонкой марлевой полоской и определяют протяженность сужения. Затем из диафрагмы выкраивают поперечный мышечный квадратный лоскут размером 3х5х7 см с основанием, обращенным к средней линии. Гемостаз осуществляют путем прошивания шелком кровоточащих сосудов на диафрагме и перевязки тонким кетгутом на лоскуте.

Через суженный отдел пищевода проводят зонд. После этого пищевод фиксируют и мышечный слой рассекают до подслизистого в продольном направлении по передней поверхности. При этом обычно выявляется хрящевой консистенции образование, вызывающее стеноз (или гипертрофия мышечного слоя). Разрез начинают в расширенной части пищевода и заканчивают в кардиальном отделе желудка. Рассеченный мышечный слой постепенно отслаивают в обе стороны маленькими влажными тупферами и частично иссекают. В проксимальном отделе производят дополнительный Т-образный разрез. Образуется дефект мышечной оболочки кардиального суженного отдела пищевода на передней полуокружности. Затем необходимо осторожно расширить кардию копчиком пальца, вворачивая стенку желудка снизу вверх в пищевод.

У детей первых 3 лет жизни эта манипуляция невозможна из-за малых анатомических размеров органа. В таких случаях мы пользуемся широким бужем (№24—26), вводя его в пищевод через рот. После растяжения суженного отдела дефект мышечного слоя замещают выкроенным ранее лоскутом диафрагмы, подшивая его тонкими шелковыми швами к пищеводу. Операцию заканчивают ушиванием дефекта диафрагмы отдельными шелковыми швами. Б грудную полость через отдельный прокол в восьмом межреберье вводят резиновый дренаж и послойно закрывают грудную стенку наглухо.

При сужении пищевода «сосудистым кольцом» операция заключается в его разъединении. Операцию производят под интратрахеальным наркозом и защитным переливанием крови в положении ребенка на правом боку.

Производят левостороннюю передне-боковую или задне-боковую торакотомию по третьему межреберью. При использовании у маленьких детей более простого передне-бокового доступа в ряде случаев необходима резекция значительной части вилочковой железы, которая прикрывает спереди аорту. Затем приступают к наиболее ответственной части операции — выделению аномалийной дуги аорты и всех ее ветвей. Препаровка сосудов должна быть произведена на достаточном протяжении, позволяющем получить исчерпывающее представление о характере и особенностях строения сосудистого кольца. Для облегчения осмотра боковой и задней поверхностей трахеи и пищевода продольно рассекают плевру позади блуждающего и диафрагмального нервов (Ф. X. Кутушев, 1960).

Установив характер аномалии и выявив составные части сдавливающего пищевод и трахею артериального кольца, перевязывают и рассекают сосуды в наиболее узком месте. Следует помнить, что рассечения одной дуги сосудистого кольца бывает недостаточно и для полного освобождения пищевода приходится пересекать или частично резецировать одну из боковых ветвей аорты. Перевязку и пересечение сосудистого кольца производят с таким расчетом, чтобы сохранить наиболее полноценное снабжение кровью головного мозга.

В ряде случаев пищевод сдавливается не только сосудами, но и фасциальными перемычками, артериальной связкой. Добавочное рассечение и пересечение обязательны для полного успеха операции. Убедившись в ликвидации «давления пищевода, грудную полость послойно зашивают наглухо.

Послеоперационное ведение

Сразу после операции ребенка помещают в кислородную палатку, постоянно дают увлажненный кислород; через несколько часов придают ребенку возвышенное положение. На ночь ставят горчичники. Обезболивающие средства дают каждые 6 ч. Антибиотики в обычных дозах вводят 3—4 дня, сердечные средства — по показаниям. Со 2-х суток назначают облучение грудной клетки токами УВЧ.

Если до операции ребенку было наложено гастростомическое отверстие, питание через стому начинают со следующего дня после вмешательства на пищеводе, вначале дробно и небольшими дозами, а с 3-го дня дают полную возрастную норму. Остальные дети получают парентеральное питание в течение 3—4 луг, после чего дают жидкость через рот в количестве 500— 600 мл в сутки, дополняя дефицит внутривенными вливаниями. С 5—7-го дня назначают обычную жидкую пищу. Через 2 нед ребенка переводят на общий стол.

Через дренажную трубку, введенную в полость плевры во время операции, отсасывают накапливающуюся кровь и экссудат, вводят антибиотики. Обычно спустя 2—3 дня жидкость при отсасывании не получают и дренаж удаляют.

Из осложнений наиболее тяжелым является расхождение швов анастомоза после операций с вскрытием просвета пищевода. Мы наблюдали подобные осложнения у 2 детей из 20 оперированных. Оба ребенка умерли, несмотря на дренирование средостения и полости плевры. Они были оперированы без предварительного наложения гастростомического отверстия, так как у них не предполагалась операция с частичной резекцией пищевода.

Гастрострому закрывают обычным способом через 2—3 нед после операции, когда ребенок начинает свободно глотать пищу. Предварительно проводят рентгенологический контроль проходимости пищевода.

Г.А. Баиров, А.Г. Пугачев
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия