Рубцовая непроходимость пищевода у детей

11 Ноября в 23:05 812 0


Рубцовая непроходимость пищевода развивается у большинства детей в связи с неправильным выбором метода лечения ожога пищевода (не применялось раннее бужирование, используемый буж был подобран не по возрасту, не проводился эндоскопический контроль).

Процент стойких стриктур пищевода а последние годы значительно сократился, что связано с уменьшением числа ожогов, вызванных концентрированными растворами каустической соды. Ожоги, обусловленные уксусной эссенцией, очень редко вызывают непроходимость пищевода. Так, по данным А. П. Биезиня (1966). из 242 детей, получивших ожог пищевода эссенцией, ни у одного не возникла стойкая стриктура.

Клиника и диагностика

Регургитация и дисфагия — основные клинические симптомы контртактуры пищевода. Регургитация вначале возникает при употреблении твердой пищи. С увеличением степени и протяженности сужения начинает отрыгиваться кашеобразная, а позже и жидкая пища.

Дисфагия усиливается с увеличением степени стриктуры. Дети все больше времени затрачивают на разжевывание пищи, часто прибегают к постоянному приему жидкости во время еды. При проглатывании плотной, твердой пищи нередко наступает внезапная обтурация пищевода, сопровождающаяся резким ухудшением состояния ребенка, жалобами на боли за грудиной, беспокойством.

В тех случаях, когда не удается определить протяженность рубцово измененного участка пищевода и состояние пищевода ниже уровня стриктуры, прибегают к одновременному встречному контрастированию орального и аборального отделов. На трахоскопе в горизонтальном положении большего через гастростомическое отверстие вводят гастроскоп, который устанавливают в дистальном отделе пищевода. Черев резиновую трубку шприцем вводят контрастное вещество. Одновременно ребенок проглатывает то же контрастное вещество. В случае, если для бужирования была проведена нитка, аборальный конец ее используется для фиксации резиновой трубки, которая подтягивается максимально вверх до упора в рубцовую часть, и контрастирование выполняется через эту трубку.

Рентгенологическое контрастное исследование не позволяет полностью исключить проходимость пищевода, что связано с характером рубцового хода, с его диаметром, извитостью, видом и консистенцией применяемого контрастного вещества, наличием в просвете пищевода пищевых или слизистых пробок, эзофагита, спазма пищевода и т. д.

Четкое представление о состоянии слизистой орального и кардиального отделов пищевода дает эзофаго- и гастроскопия, которые у детей выполняются под наркозом.

К дополнительным методам исследования, позволяющим определить проходимость пищевода, относятся цветная проба и проба с воздухом. Ребенку натощак дают глоток 2—4% раствор молочнокислого железа. Через 10—15 мин берут желудочный сок, к которому добавляют желтую кровяную соль. При проходимости смесь приобретает синий цвет. Г. А. Гаджимирзаев (1973) рекомендует для этой цели прибегать к даче ребенку 40—50 мл воды, окрашенной метиленовым синим. Через 10— 15 мин (при условии проходимости пищевода) из гастростомического отверстия вытекает содержимое, окрашенное в синий цвет. Проба с воздухом состоит в том, что при ретроградной эзофагоскопии в желудке нагнетается воздух, который при условии проходимости обнаруживается в виде отрыжки.

Данные, полученные в результате различных проб, эзофаго- и гастроскопии и контрастного исследования пищевода, позволяют выбрать наиболее рациональную лечебную тактику и по показаниям определить оптимальный вариант пластики пищевода. Тяжелыми осложнениями рубцовой стриктуры пищевода являются трахео-пищеводпый, пищеводно-плевральный свищи. Хирургическая тактика зависит от локализации и характера свища. При диагностировании свища, располагающегося выше рубцового стеноза, эзофагостома накладывается проксимальнее свища. П,ри расположении конца ниже рубцовой непроходимости его иссекают или разделяют. В случае полной непроходимости пищевода эзофагостому следует накладывать максимально низко, что крайне важно для дальнейшей пластики пищевода.

Показания к пластике пищевода

В отличие от взрослых больных, к оперативной коррекции пищевода у которых прибегают в 40% случаев (Э. Н. Ваицян, Р. А. Тощакова, 1971), у детей пластика пищевода в связи с его послеожоговой стриктурой выполняется лишь в 7—20% (А. П. Биезинь, 1961; Г. А. Гаджимирзаев, 1973). По данным Г. А. Гаджимирзаева, абсолютным показанием к пластике пищевода является его полная клиническая и рентгенологическая непроходимость, а также отрицательные пробы с воздухом и метиленовым синим.

К относительным показаниям этот автор относит: 1) отсутствие эффекта при регулярном и длительном бужировании; 2) невозможность поэтапного увеличения размера бужа до возрастного; 3) перфорация пищевода при бужировании или инструментальном исследовании; 4)  частые обострения эзофагита и периэзофагита с кровотечением из пищевода.

Предгрудинный метод пластики пищевода, широко применявшийся в 50—60-х годах, как свидетельствуют работы многих авторов (Г. Д. Шапиро, 1968; Э. А. Степанов, 1968; Г. А. Гаджимирзаев, 1973, и др.), только в 45—50% случаев давал благоприятный результат. Такой высокий процент неудовлетворительных результатов связан прежде всего с анатомическими вариантами строения сосудистой сети брыжейки тонкой кишки. Это обстоятельство и является причиной частичного омершлеиш петли, невозможности мобилизации кишки для наложения анастомоза с пищеводом. Использование кожной надставки в большинстве наблюдений не удовлетворяло ни хирурга, ни больного. Поэтому предгрудинный метод пластики пищевода у детей в настоящее время применяется крайне редко.



Наибольшее распространение получил загрудинный метод (Н. И. Еремеев, 1951; Robertson, Serjant, 1950) с использованием толстой кишки (П. И. Андросов, 1954; Б. А. Петров, 1955, и др.). Надежное кровоснабжение ее позволяет хирургу выкроить трансплантат необходимой длины для тотальной пластики. Пластика выполняется в один или дна этапа и состоит из следующих моментов: мобилизация толстокишечного трансплантата, создания загрудинного тоннеля, проведение транситлактата через тоннель на шею, соединение трансплантата с желудкам и наложение межкишечного анастамоза, формирование пищеводно-кишечного соустья на шее.

Большинство хирургов в настоящее время отдают предпочтение у детей поперечноободочному трансплантату (А. П. Биезинь и др., 1966). По данным Г. А. Гаджимирзаева, поперечная ободочная кишка у детей в возрасте от 3 до 14 лет от печеночного до селезеночного угла имеет длину 25—40 см с одинаковым диаметром на всем ее протяжении от 3 до 5 см. По всей длине кишки хорошо выражены краевые анастомозы артерий, что позволяет выкроить трансплантат с питающей ножкой на левой оборотной артерии и расположить его в загрудинном тоннеле изоперистальтично.

К настоящему времени не нашел еще окончательного решения вопрос о целесообразности применения у детей одно- или двухэтапного вмешательства при выполнении пластики пищевода. Г. А. Баиров и В. Д. Тихомирова (1967) и ряд других хирургов рекомендуют прибегать к двухэтапному вмешательству. А. П. Биезинь, Я. В. Волколаков и Я. К. Гауен (1969), О. М. Авилова и М. М. Багиров (1969) и другие авторы — сторонники выполнения операции одномоментно. Э. А. Степанов и Г. А. Гаджимирзаев (1973) считают, что тактика хирурга должна определяться на операционном столе — при благоприятном течении операции и благополучном состоянии больного возможно выполнение операции в один этап.

Подобная тактика позволяет избавить ребенка от повторного вмешательства (особенно через 1—2 нед после первой операции, учитывая его тяжелое состояние). Наложение пищеводно-кишечного анастомоза проводят на неизмененных стенках пищевода и кишки. Сторонники двухэтапного вмешательства утверждают, что в течение первых 2 нед можно убедиться в жизнеспособности трансплантата, а спайки, образовавшиеся вокруг него, предохраняют средостение от инфицирования.

В последние годы широкое распространение получил метод формирования искусственного пищевода из большой кривизны желудка с антиперистальтическим расположением трансплантата (О. М. Авилова, 1964; Э. Н. Ванцян, О. К. Скобелкин, 1967; Э. А. Степанов, 1973; Gavriliu, 1951). По мнению автора этой операции — румынского хирурга Gavriliu, данный метод пластики пищевода обладает рядом преимуществ; созданный пищевод от глотки до желудка обеспечивает беспрепятственное прохождение всех видов пищи, не возникают пептические эзофагиты, так как анастомозированная с пищеводом часть желудка не выделяет соляной кислоты; желудочная трубка удовлетворяет косметическим требованиям.

Применение механического сшивающего аппарата НЖКА-60 у детей позволяет наложить анастомоз в короткий срок с соблюдением правил асептики. При выполнении этого вида пластики пищевода у детей нет необходимости прибегать к спленэктомии, как это рекомендует Gavriliu (Г. А. Гаджимирзаев, 1973).

Органосохраняющие операции (внутриплевральная пластика, эзофагоэзофагоанастомоз) более физиологичны, чем тотальная кишечная или желудочная пластика. Эти операции крайне проблематичны и сопровождаются вышним процентом тяжелых осложнений. Поэтому они должны выполняться только в специализированных клиниках по срочным показаниям.

При рубцовых стриктурах глотки и пищевода первым этапом производится восстановление нормального дыхания за счет включения гортани в полость глотки, а затем, вторым этапом, — пластика пищевода по Хитрову.

Осложнения

Некроз трансплантата — одно из наиболее тяжелых осложнений, наблюдаемое, по данным различных авторов, в 4,7 — 18% случаев (Г. А. Гаджимирзаев, 1973). При диагностировании этого осложнения некротизированный трансплантат удаляют из средостения и дренируют его. Вторым по частоте осложнением являются свищи шейного анастомоза. По данным Г. А. Гаджимирзаева, этот вид осложнений диагностируется в 17,5% наблюдений. Чаще они возникают в связи с сужением шейного анастомоза, которое отмечается в 7,6—20% случаев.

Г.А. Баиров, А.Г. Пугачев

Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия