Рентгенологические и радиологические методы исследования сердечно-сосудистой системы у детей

08 Ноября в 14:27 1364 0


Рентгенологические методы исследования нашли повсеместное распространение и в настоящее время являются основными в диагностике заболеваний органов грудной полости у детей. Нередко у одного и того жеребенка приходится сочетать несколько рентгенологических методов, чтобы поставить правильный диагноз.

Общий принцип использования рентгенологических методов диагностики — от простого к сложному, т. е. сначала применяют наименее травматичные, наиболее безвредные и информативные способы исследования, а затем, в случае необходимости, более сложные. Рентгенологические методы исследования подразделяют на контрастные и бесконтрастные. К бесконтрастным методам относят обзорную и прицельную рентгеноскопию, рентгенографию, томографию, рентгенокимографию, к контрастным методам — бронхографию, ангиокардиопульмоыографию, медиастинографию и пр.

Рентгеноскопия до последнего времени не потеряла своего значения при диагностике заболеваний и пороков развития органов грудной полости у детей, несмотря на отчетливую тенденцию рентгенологов и хирургов к расширению производства рентгенограмм, позволяющих значительно уменьшить лучевую нагрузку, более отчетливо выявляющих отдельные мелкие детали патологии и дающих возможность более объективно оценить наступающие изменения в динамике. Вместе с тем с помощью рентгенографии нельзя определить ряд функциональных рентгенологических симптомов, характерных для нарушения бронхиальной непроходимости, функции диафрагмы и пр.

Рентгенографию (рентгеноскопию) производят в прямой, боковой и при необходимости — в косой проекции. При подозрении на наличие экссудата в плевральной полости, определении размеров абсцесса и пр. широко» используют рентгенографию в латеропозиции на больном или здоровом боку.

Обзорную рентгенографию (рентгеноскопию) при заболеваниях органов, грудной полости чаще производят в вертикальном положении больных. Для уменьшения лучевой нагрузки на персонал во время рентгенографических исследований детей отечественной промышленностью выпущены специальные приспособления, в которых фиксируют ребенка.

Обзорная рентгеноскопия и рентгенография являются решающими методами в определении плана дальнейшего обследования больного. Нередко обзорной рентгенографии (рентгеноскопии) бывает достаточно для установления диагноза, и нет необходимости прибегать к другим рентгенологическим методам диагностики (эмпиема плевры, ложная киста и пр.).

Значительно расширяет возможности рентгенологического метода диагностики томография, которая позволяет не только более правильно судить о состоянии паренхимы легкого, но и уточнить локализацию и характер опухолевидного образования легкого и средостения. С помощью томографии можно диагностировать наличие некоторых пороков и апомалий развития легкого (трахеобронхомаляция, трахеальпый бронх и пр.).

Перечисленных выше методов диагностики иногда бывает недостаточно для более детального определения локализации и характера найденных изменений и, следовательно, хирургической тактики. В этих случаях применяют контрастные методы диагностики.

Бронхография

Впервые бронхографию в клинической практике произвел Jackson (1918). Он использовал для бронхографии порошкообразный висмут и вводил его в трахео-бронхиальное дерево через бропхоскоп. В нашей стране первое сообщение о применении бронхографии принадлежит С. А. Рейн-бергу и Я. Б. Каштану (1924). В дальнейшей разработке бронхографии большое значение имели работы Б. И. Брюма (1959), М. Б. Дрибинского (1955, 1959, 1961), Е. Л. Кевеша (1952) и многих других авторов.

Введение в клиническую практику методов бронхографии под наркозом значительно расширило применение бронхографии у детей. Возраст ребенка в настоящее время не является противопоказанием к бронхографии. С успехом применяют бронхографию и у новорожденных при наличии показаний к этому методу исследования.

Особенности проведения бронхографии у детей освещены в работах Л. С. Розенштрауха и М. Н. Степановой (1957), И. Г. Климкович с соавт (1963) , Т. Н. Горбулевой с соавт. (1966) и др. Наиболее полно основные аспекты бронхографического метода исследования у детей разработаны В. А. Климаиским в его монографии   «Бронхография  у детей» (1964) .

Обезболивание

Согласно данным, приведенным в литературе, у детей применяют различные методы обезболивания бронхографии: местную анестезию, потенцированный барбитуровый наркоз, интубационный наркоз с мышечными релаксантами, эфирный, хлороформный и фторотановый наркозы (А. И. Гриыгольд, 1965; Г. Л. Феофилов, 1965; В. А. Климанский, 1965; Р. Б. Франтов, 1965; Lefebre e. а., 1956; Сге-mer e. а., 1965, и др.).

По данным Cremer, Autier и Gerbeaux (1965), описавшим 1544 бронхографических исследования у детей в возрасте от 2 мес до 16 лет, преимуществами обладает местная анестезия. По методике этих авторов носовой ход и носоглотку опрыскивают 1% раствором тетракаина. С наступлением анестезии в носовой ход вводят катетер, затем при помощи прямой ларингоскопии трахею опрыскивают 1% раствором тетракаина и катетер щипцами продвигают в трахею. По катетеру дополнительно вводят 0,5 мл анестетика для анестезии терминальных бронхов. Прекращение кашля служило признаком достаточной анестезии. У детей старшего возраста особенностью методики было то, что катетер устанавливали в трахее путем ларингоскопии с помощью зеркала. Проведение катетера в соответствующий бронх выполняли под контролем экрана.

В настоящее время большинство авторов считают, что в педиатрической практике методом выбора является общая анестезия. Достижения современной анестезиологии позволили снизить процент осложнений при проведении бронхологических диагностических процедур.

У детей раннего возраста бронхография может быть выполнена под масочным фторотановым наркозом (Р. Б. Франтов, 1965). Методика заключается в том, что индукция и поддержание анестезии осуществляются через маску аппарата для ингаляционного наркоза. Поток кислорода через фторотек в 2 раза превышает минутный объем дыхания ребенка. Это обеспечивает постоянную подачу паров фторотана при негерметичном прилегании маски к лицу ребенка.

После достижения первого уровня хирургической стадии наркоза путем прямой ларингоскопии голосовые связки и слизистую трахео-бронхиального дерева анестезируют 10% раствором новокаина. После этого управляемый катетер для введения контрастного вещества проводят через нижний носовой ход в трахею. Эффективное обезболивание позволяет выполнить всю процедуру при самостоятельном дыхании ребенка.

Методика инсуффляциопного способа фторотанового наркоза при бронхографии у детей заключается в том, что по достижении стадии наркоза масочным способом дальнейшее поддержание анестезии достигается путем подачи наркотической смеси по катетеру, проведенному через нижний носовой ход или рот в ротоглотку и соединенному с адаптером аппарата для ингаляционного наркоза. Таким образом, у входа в гортань постоянно образуется наркотическое «облако». Через противоположный нижний носовой ход вводят управляемый катетер для контрастирования бронхов. Для обеспечения беспрепятственного спонтанного дыхания в рот вставляют воздуховод.

Возможно дополнительное опрыскивание голосовых связок и слизистой трахео-бронхиального дерева местным анестетиком (Р. Б. Франтов, 1965).

При бронхографии через бронхоскоп вводный наркоз проводят либо ингаляционным, либо внутривенным способом. По достижении стадии IIIi внутривенно или у детей раннего возраста — внутримышечно с лидазой вводят релаксант деполяризующего типа действия, после чего легкие больного вентилируют через маску кислородом в течение 30—60 с. Далее тубус бронхоскопа с помощью прямой ларингоскопии проводят в трахею и бронхи, избыток секреции аспирируют катетером, вентиляцию легких осуществляют через бронхоскоп. После гипервентиляции кислородом на фоне апноэ через катетер, установленный в тубусе бронхоскопа и подведенный к бронху, заполняют контрастным веществом необходимую часть бронхиального дерева и производят снимки.



При использовании данной методики представляет опасность (из-за травмы бронха) перемещение больного в боковое положение для рентгенографии.

Согласно технике обезболивания, описанной Macintosh и Mashin (1963), голосовые связки, трахею и бронхи опрыскивают через бронхоскоп местным анестетиком. Контрастное вещество вводят катетером после восстановления спонтанного дыхания. Наркоз поддерживают смесью закиси азота с кислородом и фторотана (1,5—2 об.%).

В настоящее время большинство авторов выполняют бронхографию под интубационным комбинированным наркозом. Методика наркоза напоминает предыдущую. Отличие состоит в том, что после введения релаксанта интубацию трахеи осуществляют трубкой, диаметр которой соответствует возрасту ребенка. Гипервентиляцию легких кислородом проводят через интубационную трубку, после чего катетер для контрастирования бронхов вводят под контролем экрана в нужный бронх.

Бронхографию выполняют на фоне апноэ. Эластичная интубационная трубка позволяет перемещать больного в различные проекции. Если после односторонней бронхографии состояние больного ухудшилось, необходимо подумать об отмене процедуры для второго легкого. Если же после рентгенографии, аспирации контрастного вещества электровакуумным отсосом и повторной гипервентиляции легких кислородом состояние ребенка не внушает опасений, катетер переводят в бронхи противоположного легкого. При восстановлении к этому моменту самостоятельного дыхания вновь добавляют релаксант, но уже в дозе, наполовину меньшей начальной. Концентрацию анестетика во вдыхаемой смеси регулируют по соответствующим клиническим признакам.

Придерживаясь этой общей схемы обезболивания в бронхографии, многие исследователи вносят некоторые изменения в технику наркоза. Von Doesel (1963) предложил для индукции ректальное введение тиопентала.

Методика бронхографии под комбинированным наркозом циклопропаном, закисью азота и кислорода описана Friefeld и Zalduendo (1964). Особенностью данной методики является то, что вентиляция легких осуществляется через модифицированную нереверсивную систему Эйра. Опасностями, которые таит в себе данный метод, являются: 1) потенциальная возможность взрыва газовой смеси; 2) тенденция циклопропана вызывать аритмии и депрессию миокарда.

По данным Sm (1969), у детей раннего возраста предпочтительнее использовать комбинацию фторотана, закиси азота и кислорода и опрыскивание голосовых связок 4% раствором карбокаина.

При этом для индукции необходима концентрация фторотана 2— 2,5 об.% и соотношение NaO:O2 = 4:2, а для поддержания наркоза — 1—0,5 об.% фторотана. У детей старше 7 лет индукцию осуществляют тиопенталом, а у детей до 6 лет применяют интубационные трубки без пневматических манжет.

Т. Н. Горбулева и соавт. (1965) предложили методику бронхографии без рентгенологического контроля, которая заключалась в том, что катетер вводили в исследуемый бронх, изменяя положение головы и смещая гортань.

Контроль правильного введения катетера осуществляли методом аускультации, который позволял уточнить расположение катетера в бронхе без рентгеноскопии. Во время введения контрастного вещества на фоне апноэ производили инсуффляцию кислорода. Так как бронхография проводится на фоне апноэ, то существует опасность гипоксии и гиперкапнии. В некоторой степени гипоксию можно уменьшить иысуффляцией кислорода через тонкий полиэтиленовый катетер, введенный до карины или в противоположное контрастируемому легкое. Однако при этом способе происходит медленное накопление углекислого газа со скоростью 3— 5 мм рт. ст. в минуту (У. Машин, 1967).

Таким образом, бронхография у детей может быть выполнена как при спонтанном дыхании, при искусственной вентиляции, так и в состоянии апноэ, причем высокое качество диагностики достигается только в последнем случае.

Однако апноэ приводит к наибольшим сдвигам в организме: снижению насыщения крови кислородом, подъему уровня углекислого газа, снижению рН крови, нарушению гемодинамики и другим изменениям. Особую опасность представляет нарушение гомеостаза при работе в условиях затрудненного контроля над состоянием больного (рентгеновский кабинет). Все это может привести к серьезным осложнениям вплоть до остановки сердца.

В литературе описаны различные способы поддержания газообмена во время бронхографии у детей: по типу диффузионного дыхания, инсуффляции, предварительно накопленных резервов кислорода (А. 3. Маневич и др., 1965; У. Машин, 1967). Однако и они не могут гарантировать от возможных осложнений.

В значительной степени этих осложнений можно избежать, применяя однолегочную вентиляцию (О. Д. Кузьминов и др., 1971; Е. В. Климанская и др., 1971).

Отличительной особенностью данной методики является то, что интубация трахеи осуществляется двухпросветной трубкой типа Карлеиса с проводником. После интубации металлический проводник удаляли, трахеальную и бронхиальную манжеты наполняли воздухом, и, таким образом, сообщение между обоими легкими прекращалось.

Пока один врач вводил в бронхи катетер, аспирировал мокроту и заполнял контрастным веществом бронхи, например правого легкого, другой врач (апестезиолог) вентилировал левое легкое. Однолегочная вентиляция продолжалась до тех пор, пока не были сделаны рентгеновские снимки и полностью аспирировано контрастное вещество. Затем точно так же контрастировали левое легкое на фоне постоянной вентиляции правого. В момент производства рентгеновских снимков вентиляцию прекращали. Постоянная однолегочная вентиляция при проведении бронхографии под наркозом у детей позволяет избежать различных осложнений, связанных с апноэ. Особенно показана она при исследовании детей с тяжелыми двусторонними гнойными процессами в легких и сопутствующими заболеваниями других органов.

Однако из-за анатомических особенностей строения гортани и трахеи у детей в возрасте до 10 лет данная методика не может быть применена.

По данным Л. П. Капкова (1970), сравнившего два метода искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при бронхографии: ИВЛ по полуоткрытому контуру с пассивным выдохом и ИВЛ по полузакрытому контуру с активным выдохом — преимуществами обладает последний. Применение ИВЛ с активным выдохом обеспечивало достаточную элиминацию СО2. Однолегочная вентиляция по полузакрытому контуру с активным выдохом при бронхографии с использованием трубки Кубрякова, а также ИВЛ по полузакрытому контуру с активным выдохом при бронхографии с помощью эндотрахеальной трубки не сопровождались нарушением кислотно-щелочного равновесия.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия