Приобретенные заболевания легких и плевры

19 Августа в 14:19 542 0


Благодаря планомерно проводимой всеобщей иммунизации детей и применению в клинической практике антибиотиков, значительно уменьшились частота легочных инфекционных заболеваний, ведущих к эмпиеме, абсцессам легких, бронхоэктазам и пневматоцеле. И хотя перечисленные осложнения в настоящее время относительно редки, однако иногда при их возникновении требуется хирургическое вмешательство. Среди детей с эпмиемой и пневматоцеле летальность остается довольно высокой.

На фоне общего снижения в детском возрасте частоты интраторакальной инфекции, наиболее тяжелые легочные инфекционные заболевания отмечаются у детей с ослабленным иммунитетом или хроническими болезнями. Химио- и иммуносунрессивная терапия при трансплантации способны приводить к развитию инфекции, вызванной условии патогенной флорой. Наслоение этих и других инфекционно-соматических заболеваний у хирургических больных представляет порой довольно серьезную проблему.

Эмпиема

Эмпиема возникает при скоплении гноя в плевральной полости, являясь у большинства детей результатом инфицирования выпота, связанного с некупирующимся легочным сепсисом или пневмонией. Очень маловероятно возникновение инфекции плеврального пространства при наличии «здоровых» и полностью расправленных легких. С развитием эффективных методов антимикробной терапии летальность снижается. Тем не менее ежегодно умирает большое количество детей, в том числе и грудных. Средняя летальность от эмпиемы плевры в детском возрасте за последние два десятилетия, но данным разных авторов, составляет 8%.

Патогенез. Эмпиема в своем развитии проходит через три стадии: (1) экссудативная или острая стадия, когда скопление жидкости в плевре (с рН в основном ниже 7,2) незначительное и удаляется из грудной полости без трудностей; (2)фибринозно-гнойная стадия, с образованием большого количества нолиморфноядерных клеток и отложениями фибрина, снижением рН и уровня глюкозы, с формированием множественных полостей и (3) стадия организации, в которой экссудат становится густым, а фибрин пронизывается фнбробластами.

Эмпиема подразделяется также на острую и хроническую. Острая фаза переходит в хроническую через 4—6 недель. Эмпиема может быть диффузной и вовлекать все плевральное пространство или ограничиваться пределами одной доли, областью диафрагмы или парамедиастинальными отделами. Из микроорганизмов, наиболее часто вызывающих эмпиему у детей, следует назвать золотистый стафилококк, пневмококк, Haemophilus influenzae, пиогенный стрептококк и Klebsiella pneumoniae.

По данным одного из исследований, треть бактерий, выделенных в группе из 72 детей с эмпиемой, были анаэробы, в том числе бактероиды, анаэробные палочки и Husohacterium. Хотя золотистый стафилококк остается наиболее распространенным среди высеваемых организмов и у взрослых и у детей, однако достижения антимикробной терапии в педиатрии привели к некоторому возрастанию среди возбудителей (в процентном отношении) Haemophilus influenzae. В то же время частота, с которой встречаются пневмококки и другие бактерии, нс изменилась.

Анализ 227 наблюдений эмпиемы у пациентов в возрасте до 15 лет показал, что 71% больных были грудного или младшего возраста, из них почти половина — от 7 мес до 2 лет.

У детей с пневмонией, вызванной золотистым стафилококком, стрептококком или Н. influenzae, внелегочный выпот появляется в 50—95% случаев. В то же время эмпиема развивается лишь в одном наблюдении из 155 (по данным сводной статистики — 3248 детей с пневмонией). Столь незначительная частота эмпиемы, безусловно, и непосредственно связана со своевременно (как можно раньше) начинающейся при пневмонии и планомерно проводимой специфической антимикробной терапией.

Эмпиема, вызванная смешанной флорой, часто протекает намного тяжелее, чем при наличии единичного микроорганизма. Особенно высокая летальность отмечается при анаэробной инфекции, которая требует наиболее активного подхода, и частности своевременной и адекватной эвакуации содержимого из плевральной полости.

Диагностика. У маленьких детей и анамнезе обычно отмечается непродолжительная инфекция дыхательных путей с последующим респираторным дистрессом, лихорадкой, кашлем и временами затрудненным дыханием. При физикальном обследовании выявляется поверхностное дыхание, притупление перкуторного тона и смещение средостения, что подтверждает диагноз. Многие детишки жалуются на боли в животе, при этом отмечается вздутие живота, связанное с парезом кишечника.

Рентгенограмма грудной клетки чрезвычайно важна в диагностике пневмонии, а в последующем — внелегочного выпота при эмпиеме (рис. 18-1А). Наличие множественных тонкостенных полостей характерно хтя стафилококковой пневмонии. В случае затенения всей половины грудной клетки компьютерная томография (КТ) или ультразвуковое исследование дают возможность отдифференцировать наличие жидкости от воспалительной инфильтрации легкого (рис. 18-1B). Эти методы обследования помогают также локализовать ограниченную эмпиему, которая затем может быть дренирована рентгенологом или хирургом. КТ позволяет, кроме того, выявить организовавшуюся эмпиему, требующую раннего оперативного вмешательства.

Постпиевмоническая эмпиема у ребенка с дренажом в плевральной полости
Рис. 18-1. А. Постпиевмоническая эмпиема у ребенка с дренажом в плевральной полости. В, Компыотерная томограмма — скопление жидкости

Плевральная пункция применяется как для диагностики, так и для раннего лечения эмпиемы. Характер содержимого сразу позволяет дифференцировать обычный выпот от эмпиемы и соответственно определяет дальнейшую терапию.



Полученный материал должен быть исследован как на аэробную, так и на анаэробную флору. Фибринозно-гнойный выпот имеет, как правило. рН меньше 7.2. уровень глюкозы ниже 2,6 ммоль/л и показатели лютсинизирующего гормона (ЛГ) больше, чем 100 Ед/л. Если мутный аспират имеет рН выше 7,2. а уровень глюкозы выше 2,2 ммоль/л, это говорит о том. что выпот еще не «перешел» в эмпиему.

Лечение. Цель лечения — эвакуировать гной и освободить плевральное пространство, чтобы дать возможность легкому расправиться. Плевральные пункции, с которых начинают лечение, позволяют установить диагноз и локализацию выпота, а также определить возбудителя. Детей с пневмонией и плевральным выпотом необходимо активно лечить антибиотиками. В острой экссудативной стадии чрезвычайно эффективно внутривенное их введение. Во многих случаях, когда полость эмпиемы нс удастся «очистить» путем повторных пункций, может быть показана постановка дренажа (торакостомия), что, безусловно, предпочтительнее, чем частые неэффективные пункции.

Большинство детей быстро и хорошо реагируют на дренирование грудной клетки трубкой большого диаметра. Снижение температуры и лецитоза до нормального уровня отмечается в течение первых 24—48 час. Однако подобный клинический эффект не всегда коррелирует с генологическими данными, которые могут существенно «отставать» от изменений состояния больного.

При хорошем самочувствии ребенка никакое другое лечение не показано. Трубку из грудной клетки удаляют через 1—2 недели. Больной высасывается после 3—4-недельного курса лечения. Утолщение плевры на рентгенограмме может сохраняться в течение нескольких месяцев, но это отнюдь не является признаком эмпиемы, ибо в конце концов наступает полное «рентгенологическое выздоровление».

Если же в течение нескольких дней нет существенного клинического улучшения, многие детские хирурги предпринимают торакотомию и декортикацию. Однако у маленьких детей с эмпиемой необходимость в этой операции возникает редко, в то время как у пациентов старшего возраста, особенно при анаэробной инфекции декортикация бывает показана более часто.

В нашей клинике с 1975 по 1990 г. из 26 детей с эмпиемой 58% потребовали торакотомии и декоргикации. В основном это были пациенты старшего возраста (средний возраст 8 лет), которые лечились до поступления в госпиталь в течение нескольких (до 6) месяцев. 10 из 15 больных, потребовавших декортикации или «эмииемэктомии», имели «фоновую» патологию, которая и обусловила хроническое течение инфекции (рис. 18-2), а именно — послеоперационную стафилококковую пневмонию, тератому средостения, прорыв (через диафрагму) поддиафрагмального абсцесса, стафилококковый септический артрит, эндокардит.

Рентгенограмма грудной клетки в вертикальном положении 13-летней девочки с тератомой средостения
Рис. 18-2. а. Рентгенограмма грудной клетки в вертикальном положении 13-летней девочки с тератомой средостения

 В основном это были пациенты старшего возраста (средний возраст 8 лет), которые лечились до поступления в госпиталь в течение нескольких (до 6) месяцев. 10 из 15 больных, потребовавших декортикации или «эмииемэктомии», имели «фоновую» патологию, которая и обусловила хроническое течение инфекции (рис. 18-2), а именно — послеоперационную стафилококковую пневмонию, тератому средостения, прорыв (через диафрагму) поддиафрагмального абсцесса, стафилококковый септический артрит, эндокардит.

При наличии организовавшейся эмпиемы производят миниторакотомию путем разреза длиной 5 см над проекцией эмпиемы. Подлежащее ребро резецируют. После эвакуации гнойного содержимого спайки разделяют отсосным катетером или рукой. Полуорганизовавшиеся массы удаляют с помощью промывания или анатомическим пинцетом. Дренажную трубку в грудную клетку ставят через отдельный разрез.

Результаты. При анализе результатов лечения 227 детей с постпневмонической эмпиемой выявлено, что средняя летальность составила 8,4%. Большинство смертей приходилось на грудных детей с эмпиемой, вызванной золотистым стафилококком. Цифры летальности, приводимые разными авторами, колеблются в большом диапазоне — от 0 до 30%.

В некоторых исследованиях этот показатель был меньше 8%. По нашим данным, длительность пребывания больных в стационаре после декортикации составляла 9 дней. В ряде учреждений смертности вообще не было и пациенты выписывались через 7—10 дней после хирургического вмешательства. А если к тому же учесть, что при проведении консервативного лечения антибиотиками больные находится в стационаре в среднем 4—5 недель, становится понятным, почему декортикация так привлекает внимание хирургов. Естественно, что уменьшение продолжительности госпитализации и периода выздоровления после этого вмешательства выгодны как для пациента, так и для его семьи.

Наблюдение в отдаленном периоде (в сроки до 15 лет) показало, что у детей, которым дренирование (любым методом) производилось в поздних стадиях болезни, могут развиваться плевральные рубцы и обструктивные легочные заболевания. И тем не менее прогноз в отношении возможности восстановления нормальной функции легких вполне благоприятный. Исследование функции легких у 15 детей в сроки от 5 до 16 лет после успешного лечения эмпиемы показало отсутствие у них разницы по сравнению со здоровыми детьми в этих семьях. В большинстве случаев не было выявлено ни фиброторакса, ни деформации грудной клетки.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия