Приобретенные заболевания легких и плевры. Пневматоцеле

19 Августа в 19:18 1889 0


Пневматоцеле наиболее часто развивается у очень маленьких детей при пневмонии, вызванной золотистым стафилококком. Пневматоцеле — это тонкостенные, наполненные воздухом кисты легкого, при которых хирургическое вмешательство обычно не требуется, если нс возникает затруднения дыхания, связанного со сдавленней легкого или прорывом кист в плевральную полость. Этиология. В острой фазе стафилококковой пневмонии пневматоцеле обнаруживаются у 42— 85% пациентов. Менее часто кисты возникают у маленьких детей с пневмонией, вызванной стрептококком (8%) или Н. influenzae (5%).

Патология. К развитию пневматоцеле приводит некроз и расплавление легочной паренхимы. Стафилококковая пневмония вызывает тяжелый воспалительный процесс, связанный отчасти с мощным деструктивным воздействием стафилококкового экзотоксина на легочную ткань. Воздух выходит через разрушенные стенки альвеол субплеврально, в результате чего и образуется типичная тонкостенная киста.

Гистологическое исследование подтверждает наличие обструкгивного клапанного механизма, который позволяет воздуху входить в кисту, но препятствует его движению в обратном направлении. Большинство легочных кист относительно невелики по размерам, но порой могут разрываться и тогда возникают такие осложнения, как пневмоторакс, бронхоплевральный свищ и эмпиема.

Диагностика. Выявить пневматоцеле позволяет рентгенограмма грудной клетки (рис. 18-3). КТ предоставляет более точную информацию, однако на практике этот метод нс может применяться ежедневно, а порой и ежечасно, для контроля за динамикой увеличения кисты. Очень важно дифференцировать пневматоцеле с другими легочными кистами.

Стафилококковая пневмония у 3-летнего мальчика
Рис. 18-3. А. Стафилококковая пневмония у 3-летнего мальчика. Большая киста в нижней доле левого легкого с пневмоническими изменениями над ней. В. Киста уменьшилась в размерах, пневмония идет на убыль.

Врожденные кисты являются истинными. Соответственно они выстланы цилиндрическим мерцательным эпителием, а потому не могут исчезать спонтанно, оставаясь обычно постоянными в размерах и с более толстыми стенками. Пневматоцеле, расположенные в задних базальных сегментах, могут быть приняты за диафрагмальную грыжу с поздним началом ее проявлений.

В таких случаях требуется контрастное исследование ЖКГ. Помогает также в дифференциальной диагностике наличие четко прослеживаемого интактного купола диафрагмы. Множественные небольшие пневматоцеле могут симулировать кистоаденоматозную аномалию, тем более что и та и другая патология связаны с инфекцией.

Лечение. При быстро нарастающих пневматоцеле может понадобиться срочная декомпрессия с помощью катетера. Описанные в литературе летальные исходы почти всегда связаны с дыхательной недостаточностью, вызванной большими ппевматоцеле на фоне прогрессирующей пневмонии. Увеличение кисты в такой ситуации с последующим разрывом приводит к напряженному пневмотораксу, что и является, как правило, причиной смерти.

Эта катастрофа может быть предупреждена путем дренирования плевральной полости или непосредственно кисты. Хотя практически каждая четвертая из всех пневматоцеле прорывается, однако большинство кист все же небольшие, а потому их разрыв не приводит к напряженному пневмотораксу. В связи с этим профилактическое дренирование кисты показано только у больных с быстро увеличивающимися кистами, сопровождающимися дыхательной недостаточностью.

При пиопиевмотораксе и бронхоплевральных свищах, возникших в результате разрыва кисты, эффективным, как правило, оказывается дренирование грудной клетки в сочетании с антимикробной терапией. Открытое дренирование, декортикация или ушивание места «протечки» воздуха редко бывают необходимы при лечении пневматоцелс.

Прогноз. По мере стихания острого инфекционного процесса пневматоцеле обычно уменьшаются в размерах. Анализ 127 случаев из Нигерии, опубликованный в 19S4 г., показал, что 12,6% пневматоцеле первоначально увеличивались в размерах, а затем, примерно к 14-му дню. прекращали расти. Летальность была 2,4%, причем во всех случаях неблагоприятный исход отмечался при стафилококковой пневмонии с эмпиемой. У 45% больных приблизительно через 6 недель отмечено полное исчезновение пневматоцеле. У остальных детей для этого потребовалось до 12 месяцев. Самый большой срок излечения был 1,5 года.

Бронхоэктазы

Бронхоэктазы впервые были описаны Laennec в 1810 г. В те времена они встречались довольно часто. За последние 30 лет активное применение антибиотиков способствовало резкому снижению частоты возникновения этого серьезного осложнения пневмонии у детей.

Патология. Бронхоэктазы представляют собой длительно текущий воспалительно-деструктивный процесс на уровне мерцательного эпителия и перибронхиальных тканей. Утрата мышечной эластичности является причиной неспособности дыхательных путей освобождаться от слизи. Застой гнойного секрета приводит к рецидиву пневмонии и дальнейшей деструкции. В результате происходит расширение бронхов различного вида: цилиндрическое, веретенообразное или мешотчатое. В хирургическом плане имеет значение лишь мешотчатая форма. Цилиндрические бронхоэктазы. обнаруживаемые иногда на бронхограммах после острой пневмонии, способны подвергаться обратному развитию.

Этиология. К развитию бронхоэктазов могут привести самые разнообразные виды патологии, в основном приобретенного характера. Обструкция бронхиального дерева как изнутри, так и снаружи, вызывает ателектазы с наслоением инфекции в соответствующих сегментах легких, расположенных дистальнее В результате возникают непреходящие изменения. У маленьких детей основной причиной бронхоэктазов является бактериальная или вирусная легочная инфекция.

Определенная роль традиционно отводится также перенесенным кори, гриппу и коклюшу. Однако в развитых странах эти заболевания в настоящее время редко являются этиологическим фактором. Тем не менее в мире они все же остаются самой распространенной причиной бронхоэктазов, равно как и кистофиброз с множественным двусторонним инфекционным процессом в легких.

Картагенер в 1933 г. описал синдром, включающий в себя синусит, обратное расположение внутренних органов и бронхоэктазы. Около 20% пациентов с situs inversus и декстрокардией имеют бронхоэктазы, в го время как их максимальная частота в общей популяции составляет всего 0.5%. По данным одного из исследований, среди 106 пациентов с обратным расположением внутренних органов 19 имели синдром Картагенера (рис. 18-4).

Синдром Картагенера с бронхоэктазамн: обратное расположение органов, усиление легочного рисунка в бааальных отделах, характерное для бронхоэктазов
Рис. 18-4. Синдром Картагенера с бронхоэктазами: обратное расположение органов, усиление легочного рисунка в базальных отделах, характерное для бронхоэктазов.


Существует описание интересного наблюдения комбинации синдрома Картагенера с генетической аномалией подвижности реснитчатого эпителия и спермы, что привело к необычному продвижению слизи в дыхательных путях и очищению бронхов, но одновременно и к мужскому бесплодию.

Из других видов патологии, предрасполагающих к развитию бронхоэктазов. следует назвать инородные тела бронхов, аллергический легочный нспергиллез, недостаточность альфа1-антитрипсина и IgA с повышением IgE агаммаглобулинемию и лисгаммаглобулинемию, саркоидоз, туберкулез с лимфоаденопатией, острую лейкемию, абсцессы, опухоли, локализованные кисты, астму и различные виды аллергии (табл. 18-1). Доказано, что гастроэзофагеальный рефлюкс приводит к возникновению рецидивирующей легочной инфекции, но бронхоэктазы при атом развиваются редко. Примером наружного сдавления, вызывающего бронхоэктазы, может быть синдром средней доли, связанный с увеличением лимфоузлов.

Таблица 18-1. Причины бронхоэктазов у 40 детей перенесших резекцию легкого
Причины бронхоэктазов у 40 детей перенесших резекцию легкого

По данным одного из исследований, из 170 детей с бронхоэкталами 40 потребовали резекции легкого. Наиболее частой причиной развития бронхоэктазов у этих 40 пациентов была бактериальная и вирусная пневмония (65%). Легочная инфекция обычно возникала в раннем возрасте. Синдром Картагенера обнаружен у одного ребенка, а сочетанные врожденные кисты — у двух. Иммунодефицит выявлен у 5 детей среди тех, кому была произведена резекция легкого.

Клинические аспекты. У детей с бронхоэктазами обычно отмечается хронический кашель, иногда сочетающийся с кровохарканьем. Наиболее частая причина кровохарканья в детском возрасте — именно бронхоэктазы. Характерно то, что очаги рецидивирующего легочного сепсиса (в случае его возникновения) локализуются в тех же отделах легкого, что и бронхоэктазы.

Диагностика. Дети с бронхоэкталами почти всегда имеют изменения на рентгенограмме грудной клетки. Информативной может быть и бронхография (рис. 18-5). Однако наиболее предпочтительна КТ, позволяющая определить форму заболевания, локализацию, распространенность и тяжесть изменений. После острого воспалительного процесса в легком иногда возникает обратимая цилиндрическая лилатация трахеобронхиального дерева. Поэтому после обострения легочного сепсиса рекомендуется отсрочить рентгенологическое обследование на несколько недель, чтобы избежать диагностической ошибки, хотя неспецифическое цилиндрическое расширение бронхов обычно несложно дифференцировать от мешотчатых бронхоэктазов.

Бронхограмма 14-летней девочкн. Мешотчатые бронхоэктазы в верхвих долях обоих легких.
Рис. 18-5. Бронхограмма 14-летней девочки. Мешотчатые бронхоэктазы в верхних долях обоих легких
.

Иммунологическое обследование ребенка с бронхоэктазами должно включать полный анализ крови с лейкоцитарной формулой, кожную пробу на выявление повышенной чувствительности и количественную оценку уровня иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM и IgE).

Наиболее характерная локализация бронхоэктазов у детей — нижние доли, но мы не менее часто наблюдали вовлечение язычкового сегмента и правой средней доли (табл. 18-2).

Таблица 18-2. Локализация бронхоэктазов у 50 детей, перенесших резекцию легкого
Локализация бронхоэктазов у 50 детей, перенесших резекцию легкого

Лечение. Если после курса полноценного лечения антибиотиками и постуральным дренированием инфекция продолжается, но отграничивается, следует рассмотреть вопрос об иссечении пораженной легочной ткани. При бессимптомном течении небольших бронхоэктазов резекция легкого обычно не требуется. Наилучшие результаты хирургическое вмешательство дает в тех случаях, когда заболевание одностороннее и вовлекает лишь одну долю легкого.

Бронхоэктазы обычно не распространяются в прилежащие сегменты. Основное показание к резекции легкого — продуктивный кашель (65%). Из других показаний следует назвать рецидивирующую пневмонию, лихорадку, невозможность для ребенка из-за болезни постоянно посещать школу, повторяющееся кровохарканье и зловонный запах изо рта. У тех детей, которым мы производили резекцию легкого, средняя длительность заболевания равнялась почти 8 годам.

Операцией выбора является резекция сегмента или доли легкого. Если процесс двусторонний, то интервал между операциями должен быть не менее 2—3 месяцев. Сначала оперируют с той стороны, которая наиболее тяжело поражена. Часто после первой операции состояние ребенка улучшается настолько, что дальнейшее вмешательство не требуется.

При вовлечении в процесс базилярных сегментов нижней доли сегментарная резекция нежелательна, лучше произвести лобэктомию. При тяжелых бронхоэктазах нижней доли слева часто поражен и язычковый сегмент. Поэтому при данной локализации требуется тщательная его ревизия и удаление, если необходимо, вместе с нижней долей. У детей, имеющих выраженные бронхоэктазы в правой нижней доле, нередко в процесс вовлекается и средняя доля. В старшем детском возрасте, как и у взрослых с бронхоэктазамн, бронхиальные артерии обычно расширены, что может вызвать технические сложности во время операции.

По данным клиники Мауо, у 40 детей с бронхоэктазами, подвергшихся резекции легкого, были произведены 42 горакотомии: 35 лобэктомий, 15 сегментэктомий и две пневмонэктомии. У 7 пациентов вместе с левой нижней долей был удален и язычковый сегмент, а у двух — вместе с правой нижней долей удалена и средняя.

Результаты. В тех случаях, когда процесс локализован, хорошие результаты после хирургического иссечении части легкого с бронхоэктазами отмечаются у 80% пациентов. Если же поражение диффузное, только 36% детей избавляются от клинических проявлений, хотя состояние улучшается приблизительно у 50%. По данным одного из исследований, из 242 пациентов с бронхоэктазами у 85% после резекции легкого отмечалась положительная динамика, а летальность была всего 0,4%. Эмпиема и сочетанные бронхоплевральные свищи возникают у 3—5% больных.

По нашим данным, хорошие результаты резекции с отсутствием клинических рецидивов были у 33 из 37 пациентов (8°%). удовлетворительные — у 4 больных (11%). Сроки наблюдения отдаленных результатов составляли от нескольких месяцев до 12 лет. После резекции ни у одного пациента не отмечалось распространения бронхоэктазов в другие доли. Летальных исходов не было. У одного ребенка после резекции легкого развилась эмпиема. Трое детей имели ателектазы, ликвидированные бронхоскопически.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия