Приобретенные заболевания легких и плевры. Гистоплазмоз

19 Августа в 19:23 1380 0


Гистоплазмоз

Гистоилазмоз — наиболее распространенная в детском возрасте системная и легочная грибковая инфекция. Возбудитель Uisttiplasma capsttlatttm обитает в эндемических очагах в долине Миссисипи. Б основном заболевание является доброкачественным.

Клиническая картина гистоплазмоза чрезвычайно вариабельна и может напоминать туберкулез. Наиболее частое проявление — солитарный легочный очаг, определяемый на рентгенограмме грудной клетки. Увеличение медиастинальных лимфоузлов может быть причиной синдрома средней доли, слипчивого перикардита и прогрессирующего фиброзного медиастинита.

Диагностика. Реакция связывания комплемента — наиболее важный серологический тест, который говорит об активной стадии заболевания.

Лечение. У больных со сформировавшимися при гистоплазмозе полостями или диссеминированной формой заболевания хорошие результаты, в том числе и отдаленные, дает применение амфотерицина В или кетоконазола. Однако при использовании этого препарата отмечаются различные побочные эффекты, которые должны быть учтены и тщательно сопоставлены с возможными потенциальными его достоинствами.

В тех случаях, когда образовались полости, хирургическое вмешательство неэффективно. При синдроме же средней доли может потребоваться лобэктомия. В редких случаях конетриктинного перикардита показана перикардэктомия.
диффузные легочные заболевания

Инфекционные и неинфекционные. Помощь детских хирургов иногда может понадобиться и на соматических отделениях при диагностике и лечении у детей диффузных легочных процессов. Диапазон подобных ситуаций очень велик — от медленно прогрессирующего диффузного легочного поражения до критических состояний, требующих искусственной вентиляции легких.

Порой детских хирургов привлекают для осуществления открытой легочной биопсии. Детальное изложение огромного множества легочных интерстициальных инфильтративных заболеваний, при которых может оказаться необходимым морфологическое или бактериологическое исследование ткани легких, не является целью данной главы. Мы ограничимся лишь описанием типичных ситуаций, чтобы познакомить читателя с основными принципами, которыми должен руководствоваться хирург в подобных случаях.

У детей с подавленным иммунитетом, иммунодефицитом или просто ослабленных может потребоваться срочная открытая диагностическая биопсия. У таких пациентов условно-патогенные микроорганизмы, например Pneumocystis carinii. иногда вызывают диффузную интерстициальную пневмонии (рис. 18-6). Экстренная диагностика в подобной ситуации позволяет осуществлять соответствующую целенаправленную терапию.

По данным открытой легочном биопсии дифузная  интерециальная легочная инфильтрация, вызнанная Pneumocystis carinii.
Рис. 18-6. По данным открытой легочном биопсии дифузная  интерециальная легочная инфильтрация, вызнанная Pneumocystis carinii.

Открытая биопсия порой нужна также для установления диагноза интерегициальной пневмонии (десквачативной, лимфоидной, гигантоклеточной) и идиопатического легочного гемосидероза. Иногда она может потребоваться при любом грибковом заболевании, злокачественных поражениях, таких как гистиоцитоз X, и других видах патологии легких, которые обычно диагностируются с помощью посевов мокроты.

Диагностика. Рутинные посевы мокроты редко выявляют P. carinii. цитометатнирус (ЦМВ) нли Legionella. Более диагностически значимы посевы содержимого плевральной полости. Но особенно велика роль фибробронхоскопии с диагностическим бронхоальвеолнрным лаважем. При ее проведении у 72 пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и легочным заболеванием P. carinii (пневмоцисты) обнаружена в 94% случаев, ЦМВ — в 67% и Mycobacterium avium в 62%. Достаточно широко применяемая у взрослых трансбронхоскопичсская легочная биопсия у детей обычно не используется.

Среди тяжелых больных смертность, связанная с открытой легочной биопсией, но данным литературы, ооычно низкая. Однако описаны редкие случаи гибели пациентов непосредственно во время процедуры. Тем не менее нельзя переоценить значение этого метода диагностики у детей со СПИДом, когда образовавшийся в легком инфильтрат обусловлен лимфоцитарной интерстициальной пневмонией (ЛИП). Дело в том, что ЛИП очень хорошо поддастся стероидной терапии, а потому открытая легочная биопсия играет здесь ключевую роль, позволяя проводить целенаправленное лечение (рис. 18-7).

Ребенок с лейкемией и диффузными легочными инфильтративными изменениями
Рис. 18-7. А, Ребенок с лейкемией и диффузными легочными инфильтративными изменениями. Открытая легочная биопсия выявила Pneumocystis carinii. Проведено лечение, в результате чего легкие "очистились". В, Рентгенограмма того же ребенка через 5 месяцев — вновь возникла диффузная легочная инфильтрация. На этот раз открытая легочная биопсия показала лейкемическую инфильтрацию.

В различных группах детей с искусственно подавленным иммунитетом, например у пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга, открытая легочная биопсия имеет ограниченное применение, поскольку P. carinii у таких больных встречается редко, что объясняется профилактическим применением у них триметоприм-сульфаметоксазола (TMZ). Наличие у ребенка в возрасте до 13 лет ЛИП в сочетании с выявлением ВИЧ (вирус человеческого иммунодефицита) является основанием для установления диагноза СПИД.



При обследовании 21 ребенка с ВИЧ-инфекцией, потребовавших хирургического вмешательства, у 11 больных была сделана открытая биопсия. В трех случаях из пяти, где подозревалось наличие P. carinii, диагноз был подтвержден данными открытой биопсии. У 6 пациентов с лимфоцитарной иптерстициальной пневмонией также потребовалось диагностическое подтверждение с помощью легочной биопсии прежде, чем была начата стероидная терапия.

Раньше применялась пункционная легочная биопсия, однако она связана с опасностью развития пневмоторакса и кровотечения и не позволяет получить необходимое количество ткани. Кроме того, при слепой биопсии есть риск взятия материала не из патологического очага. По этим причинам у детей предпочтительнее производить открытую легочную биопсию.

Для выявления толстостенных цист P. carinii биоптат окрашивают толуидиновым синим и серебром. Результаты получают через несколько часов (рис. 18-8).

Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii
Рис. 18-8. А. Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii. Альвеолярные пространства заполнены пузырно клеточными элементами. Воспалительные клетки отсутствуют. Большие альксолярные пневмоциты содержат внутриклеточные включения тел цитомегалокирусон (гематоксилии-эозин, X 250). В, Пневмония, вызнанная Pneumocystis carinii. Окраска серебром выявляет различные организмы и альвеолярный экссудат. Микроорганизмы небольшие и многие из них имеют нечеткую конфигурацию "шлема" (окраска метенамином серебра, X 250).

Лечение и результаты. Применение пентакарината (pentamidine iscthionate) в лечении эндемического детского тина пневмоцпстоза оказалось чрезвычайно успешным и позполило снизить летальность с 50% до 3% и меньше. А при том же варианте заболевания на фоне подавленного иммунитета и у взрослых пациентов 100%-ная в прошлом летальность уменьшилась до 25%-ной. У детей с лейкемией летальность при пневмонии, вызванной Pneumocystis, составляет 5%.

Наиболее эффективным препаратом, обладающим минимальным побочным действием, является, безусловно, TMZ, в то время как при лечении пентамидином частота побочных эффектов высокая. Поэтому у пациентов, которые не могут принимать лекарства орально, ТМ7. должен быть препаратом выбора для начальной терапии инфекции, вызванной P. carinii. Не менее важно параллельно проводить коррекцию глубокой гипоксии. Напряжение кислорода в артериальной крови необходимо поддерживать на нормальном уровне, при этом FIO2 не должно превышать 50%, что позволяет предотвратить токсичное воздействие кислорода.

Наихудший прогноз отмечается у детей со СПИДом. Показатель летальности после первичной атаки P. carinii составляет в этой группе 39%. И даже те, кто выживают в раннем периоде, почти в 100% случаев погибают в течение 2 лет (или в начале 3-го года) после первой атаки болезни, несмотря на активно проводимое медикаментозное лечение.

Идиопатические хронические интерстициально-альвеолярные пневмонии

В этой резкой группе заболевании, протекающих с образованием легочных инфильтратов, для постановки правильного диагноза часто бывает необходима открытая легочная биопсия (рис. 18-9). Описаны несколько гистологических типов данной патологии, в том числе обычная интерстициальная пневмония, десквамативная, лимфоидная и гигантоклеточная.

Техника открытой легочной биопсии, осуществляемой обычно под общим наркозом
Рис. 18-9. А, Техника открытой легочной биопсии, осуществляемой обычно под общим наркозом. Положение больного на спине с приподнятым на 45° боком. Разрез производят под молочной железой, чтобы войти в грудную клетку в 4-м или 5-м межреберье В, Вставляют ранорасширитель и после общего осмотра и пальпации берут тот участок легочной ткани (2-3 см), который макроскопически наиболее изменен. С, Для более быстрого иссечения используют сшивающий аппарат. При расправлении легкого определяют - нет ли «протечки» воздуха. D, В плевральную полость вводят небольшой катетер, который обычно удаляют на следующий день. Если пациент после операции нуждается в ИВЛ, то дренаж оставляют на весь период проведения ИВЛ. Иногда может быть осуществлено более тщательное обследование легких и плевральной полости (после соответствующего расширения разреза), однако в этом, как правило, нет необходимости. При наличии показаний берут также для исследования жидкость из полости перикарда и плевры.

Рентгенологические проявления нередко аналогичны тем, что отмечаются у пациентов с легочно-альвеолярным диспротеинозом, идиоматическим легочным гемосидерозом и легочно-альвеолярным микролитиазом. Не всегда можно провести и четкую гистологическую грань между различными типами диффузных интерстициальных пневмоний и фиброзов, поскольку многие из них имеют общие черты.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия